护理不良事件分析讨论会.ppt

1、护理不良事件分析讨论会，2020/7/4，1，护理不良事件：护理中发生的、非计划的、意想不到的或通常不想发生的事件，包括患者在住院中发生的跌倒、用药错误、迷路、误咽和窒息、烧伤等与患者安全相关的异常护理事故。 2020/7/4，2，事件1 :护士上午给患者做了皮肤试验后，没有到班里输液，家人问护士站护士，护士反而指责家人不注意，患者家人向医院部投诉。 2020/7/4，3，分析原因：1.护士沟通，责任意识差2 .工作流程不合理3 .护士不能巡视。 2020/7/4，4，事件2 :患者必须在中班清创室清创，护士在二楼清创室打开门，一楼输液室的患儿撕下输液针把血液送回，家人叫护士，护士上楼，家人马

2、上骂护士。 2020/7/4，5，分析原因：1.患儿家属不能监测(发生过一次)。 2 .值班制度不能实行。 2020/7/4，6，事件3:22:00左右，患者锁门，患者精神病发作殴打该病房的患者，护士打开病房门制止。 2020/7/4，7，分析原因：1.医生在知道患者有精神病房的同时接受住院，没有留下客人2 .病房的门锁着，无法马上阻止。 2020/7/4，8，事件4 :护士错误地在30张床上注射了36张床0.9%NS250ml的西胸腺嘧啶0.8组液体。 2020/7/4，9，分析原因：1.护士没有与三检七对建立身份识别制度。 2 .护士没有检查操作流程和巡回卡。2020/7/4，10，事件5

3、 :产妇进分娩室等待分娩，羊水浑浊，告知医生(医生门诊)医生没有特殊处理。 后胎儿的心率变慢，助产师自己给助产分娩，不通知医生，医生不满。 2020/7/4，11，原因：助产师风险意识不足，过于乐观地考虑问题。 2020/7/4，12，事件6 :在新生儿出身信息报告中错误填写新生儿性别，一个月后家属登记户籍时，发现不能申报户籍，之后通过各种协调解决。2020/7/4、13、原因：报告员填写不充分，不匹配。 2020/7/4，14，事件7 :护士实施静脉采血弄错了试管，糖化血红蛋白应该使用血液通常的试管，选择生化的试管。 患者家属被送到检查科，检查员直接通知家人让他们带走血液样品，家人不满意。

4、事件8 :护士错误地把血液检查管作为凝血检查管，再次采血，增加了患者的痛苦。 事件9 :护士采血凝固，血液过剩，检查科不能使用，再采血，患者痛苦增加。 2020/7/4，15，原因分析：1.护士工作不熟悉。 2 .检查员的沟通能力差，处理方式有危险。 2020/7/4，16，事件10 :患者女性，70岁，脑梗塞住院。 从床上起来上厕所的时候，家人没有帮助就跌倒了，引起了头部血肿。 2020/7/4，17，原因分析：1.住院评价不足。 2 .消息传来，没有得到充分重视。 2020/7/4，18，腰椎间盘突出症患者办理了出院手续，但当天没有出院。 夜间起床不小心摔倒，肱骨骨折了。 2020/7/4

5、，19，原因分析：1.对出院患者不关心。 2 .不遵守流程：要处理出院必须立即出院。 不然就不处理。 2020/7/4，20，事件11 :患者要求输液，护士忙于熏蒸，由于没有及时输液引起家人的不满，发生了肢体冲突。 护士通知家人，家人来到医院，患者和家人再次发生冲突，矛盾升级了。 2020/7/4，21，原因分析：1.护士沟通能力不足。 2 .护士不掌握事件应急处理的流程，无法通过正规渠道求助。 2020/7/4，22，事件12 :患者男性，24岁，先天性愚型，因胆道感染住院。 夜间(约3:40 )患者像厕所一样倒在厕所里，被送到床上后，护士测定了生命体征： T35.9，不能测定血压，意识烦躁

6、。 班级护士从床上到4:20方通知了医生。 患者死于5:10。 2020/7/4，23，原因分析：1.护士工作能力不足，不能正确判断病情，缺乏预见性。2 .夜间未把握病情，因不通知值班医生，治疗延迟。 2020/7/4，24，甲状腺术后患者胸闷，医生命令护士带患者到走廊活动，第二天早上，患者在床上窒息死亡。 护士承担着所有的责任。 分析原因： 1，护士首先口头执行错误医生的指示。 2、没有巡视病房。 其他医院不良事件警告：2020/7/4，25，其他医院不良事件警告：2010年6月29日上午，常州某医院护士在给患者浇水时，误将进入食道的营养液作为盐水放入患者静脉，在医院积极治疗，但患者死于不治

7、之症。 护士没有做三次检查。 2009.05北京海淀区一名20岁青年离开移植室自杀。 医院给予赔偿的理由是，护士没有立即发现心理变化，给予指导，没有及时发现从移植室内逃出。 医院停电后，护士把婴儿放在开罗，用电话把婴儿烧了。 因为护士的工作内容不完整。 2020/7/4，26，外院被警告有不良事件：患者未休假回来，护士未及时催促，患者意外死亡。 因为护士没有及时通知家人，没有采取任何措施。 在香港的马嘉烈医院发生了护士烧伤男孩的事件，医院方面设立了调查小组，结果该护士批判了“快递方式”，只用手掌试验肘的水温，出了大错。 修改措施是购买洗澡用温度计，研究护理程序，训练和监督年资浅的护理人员。 2

8、020/7/4，27，护理不良事件发生原因：1 .责任感不强，对患者爱情不够。 2、护理人员的理论知识和操作技能不足。 3 .违反护理制度(检查制度、医生指示制度、分级护理制度、轮换制度)的操作规程(输液过程、吸氧、手卫生等)。 4、医务人员的沟通、护理人员的沟通不足。 5 .其他因素。 2020/7/4，28，海恩法则：海恩法则：德国飞机涡轮的发明者德国人帕布斯海恩在航空界提出了关于飞行安全的法则。 海因法则指出：的重大事故背后有29次轻微事故和300件未遂的前兆和1000件事故的危险。 海因定律强调了两点。 一是事故的发生是量积累的结果；二是更好的技术、完善的规则、实际操作水平，不能取代人自身的素质和责任感。 2020/7/4，29，根本问题分析法：问题：发生了什么？ 原因：为什么会发生这种事呢？ 问问什么理由吧。 对策：怎样才能防止复发？ 输液事件：液体没有拔针，为什么还没有找到液体，为什么应该根据操作规程有巡回卡，为什么没有，为什么错