消化道穿孔护理查房幻灯片

1、十二指肠溃疡穿孔护理查房,时间：2013年12月24日 地点：五区会议室 主持：李莉 主讲：董红艳,1,疾病查房的目的,提高护士应用护理程序的能力 通过相互学习和讨论进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生，为患者创造更好的康复条件提高护理人员的理论水平,2,病历汇报 护理体格检查（床边） 护理诊断及措施 提问,3,病史汇报,528床 患者男性 22岁 诊断：十二指肠球部溃疡穿孔 病史:患者因“突发上腹痛一小时”于2013年12月20日10:10急诊平车入病房。患者入院时腹部呈持续性胀痛，阵发性加重，无畏寒，发热，无恶心，呕吐，无腹泻，黑便，未进食水。近日来无

2、上腹疼痛及反酸嗳气等不适。急诊查腹部立位平片示两侧膈下半月形透亮影，考虑消化道穿孔收治我科 既往史：无吸烟饮酒史 无家族遗传病史 过敏史：无药物食物过敏史,4,入院查体,T36.2 P118次分 R19次分 BP12966mmHg 神志清，痛苦面容，浅表无淋巴结肿大，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平，剑突下及右上腹压痛明显、反跳痛，肝脏脾脏触诊未触及明显包块，肠鸣音减弱约12次分，双肾无叩击痛，双下肢无水肿。,5,辅助检查,腹部B超示未见明显异常 腹部立位平片示：两侧膈下半月形透亮影 血常规示：白细胞16.510|9L 血型：O型 RH阳性 血凝示：纤维蛋白原 1.83gL 生化

3、全套示：甘油三脂0.15mmolL 肌酸激酶219uL 血糖12.84mmolL 余正常。,6,治疗与病情演变,2013年12月20日10:10入院，入院后予一级护理，禁食，胃肠减压，胃管插入深度约60cm，补液抗炎，护胃支持治疗，完善术前相关检查，定于13:10在全麻下行剖腹探查术，术中可见十二指肠球部前壁溃疡穿孔行十二指肠穿孔修补术，术毕于14:50返房，带回胃肠减压管及小网膜孔引流管各一根，予一级护理，禁食，心电监护，吸氧，予补液止血抗炎护胃等支持治疗。,7,治疗与病情演变,密切观察生命体征，引流情况及腹部体征。 于12月21日停心电监护，吸氧。 今天为术后第四天切口敷料干燥，于12-2

4、3停，现疼痛评2分，根据病情制定护理计划：,8,护理诊断,术前护理诊断 术后护理诊断,9,术前护理诊断,疼痛 焦虑，恐惧 知识缺乏,10,术后护理诊断,潜在出血的可能 疼痛 体液不足 舒适的改变 有引流管失效的可能 清理呼吸道低效 有感染的危险 知识缺乏,11,12-20-10：10 疼痛：与消化道穿孔消化液对腹膜刺激有关,目标：减轻疼痛 措施： 1、给予舒适卧位，评估疼痛的程度。 2、禁食禁水，妥善固定胃肠减压，保持引流 通畅。 3、疼痛评4，遵医嘱给予曲马多止痛，并观察用药效果。,12,评价,2013年12月20日11：00：疼痛较前好转,13,12-20 焦虑恐惧：与担心手术和疾病预后有

5、关,目标：病人能正确对待疾病，三日内诉焦虑减轻 措施： 提供舒适的环境，减少不必要的环境刺激 关心理解病人，帮助病人寻找可靠的心理支持系统。 协助病人使用以前成功的应对措施。,14,评价,2013年12月23日：患者能正确对待疾病，诉焦虑减轻,15,12-20知识缺乏：缺乏术前检查手术与麻醉方法术前准备有关知识,目标：病人一小时内对手术的基本知识有所了 解，对术前准备能配合。 措施： 向病人及家属讲解术前各项检查项目及术前准备的意义及配合事项。 讲解手术与麻醉的方法及病人配合，术后可能出现的不适，并发症及注意事项,16,评价,2013年12月20日12:30 ：对手术的基本知识有所了解，对术前

6、准备能配合,17,12-20 潜在出血的可能：与手术创伤有关,目标：患者住院期间生命体征平稳未发生出血。 措施: 术后监测患者的各项生命体征并记录。 观察患者各引流管引流液的颜色，性状及量，一旦发现鲜红色血便或鲜红色引流液应立即汇报医生及时处理。 遵医嘱使用止血药，并采取合适体位。 保持患者情绪稳定。,18,评价,患者住院期间生命体征平稳未发生出血,19,12-20疼痛：与手术创伤，切口疼痛，放置引流管引起的疼痛有关,目标：病人三日内疼痛减轻并掌握减轻疼痛的技巧。 措施： 给予舒适卧位抬高床头40度，教会病人评估疼痛程度的方法。 妥善固定引流管，保持引流通畅，避免引流管移动、牵拉引起的疼痛。

7、护理操作轻柔，以减轻病人的疼痛。 疼痛评6，予杜冷丁止痛，观察病人使用止痛药的效果，注意止痛药的副作用。 为病人提供安静、舒适的环境，采用非药物措施减轻疼痛，如避免光线刺激、松弛疗法，腹带加压包扎切口等。,20,评价,2013年12月23日病人疼痛减轻并掌握减轻疼痛的技巧,21,12-20体液不足：与禁食胃肠减压有关,目标：患者住院期间生命体征平稳，尿量正常 措施： 建立静脉通道，遵医嘱给予液体和电解质 的补充。 观察生命体征的变化，注意有无低血容量的表现 遵医嘱给药若出血多及时通知医生。 观察尿量注意患者尿液的颜色。,22,评价,患者住院期间生命体征平稳，尿量正常,23,12-20舒适的改变

8、：与引流管刺激有关,目标：病人在放置引流管期间不适感有所减轻。 措施： 妥善固定引流管，防止牵拉引起的不适。 引流管的长度有利于翻身活动。 协助病人翻身活动注意动作协调轻稳。,24,评价,2013年12月23日病人在放置引流管期间不适感有所减轻。,25,12-20 有引流管失效的可能：与引流扭曲，受压致引流管堵塞，血块堵塞致引流不畅，引流管脱出或拔出致引流失效有关,目标：在病人置管期间维持有效引流。 措施： 妥善固定引流管，翻身时避免折叠、牵拉、受压。 保持管道的无菌，如引流管脱出或连接处脱落，做好紧急处理。 置病人于半卧位，有利于呼吸和引流。 维持引流通畅，定时挤压引流管。 注意观察引流液的

9、颜色、性状、量并准确记录。,26,12-21清理呼吸道低效：与病人伤口疼痛身体虚弱使咳嗽、咳痰无力有关,目标：病人三日内能进行有效咳嗽，痰液能自行咳出。 措施： 协助病人取半卧位，使病人感到舒适。 术后第一天每隔12小时协助病人翻身、拍背、鼓励病人进行有效咳嗽、咳痰。 指导咳痰时避免疼痛的方法。,27,评价,2013年12月23日 病人能进行有效咳嗽，痰液能自行咳出,28,12-20 有感染的危险,目标：住院期间密切观察病人体温变化及时给予处理。 措施： 监测体温变化，观察腹部症状与体征，根据医嘱合理使用抗生素。 加强口腔护理。 做好各管道的常规护理。 更换引流袋时严格无菌操作。 遵医嘱复查血

10、常规并观察报告结果。,29,评价：,住院期间未发生感染。,30,12-20 知识缺乏：缺乏术后康复知识,目标：病人住院期间能够掌握康复有关知识并积极配合治疗。 措施： 指导病人保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。 指导病人进行适当的活动，掌握活动量，避免疲劳，保证充足睡眠。 指导病人胃肠功能恢复后进食高蛋白、高维生素、易消化的软食,少量多餐。,31,评价,病人住院期间能够掌握康复有关知识,32,问题,上消化道穿孔的原因 外科急腹症的共性表现有及病情观察要点那些？ 胃溃疡与十二指肠溃疡疼痛的鉴别,33,上消化道穿孔的原因,一 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原因

11、） 二 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。 三 剧烈的咳嗽，腹压增高后。 四 服用某些药物：利血平、激素等,34,外科急腹症的共性表现有及病情观察要点那些？,外科急腹症的共性表现有： 腹痛和发热：有阵发性腹痛，持续性钝痛或隐痛，持续性疼痛伴阵发性加重，可伴有不同程度发热。 消化道症状：有厌食，恶心，呕吐，腹胀，停止排气排便 腹膜刺激征：压痛，反跳痛及肌紧张。 肠鸣音的改变：肠鸣音减弱或消失多提示低钾血症，腹膜炎或肠麻痹，绞窄性肠梗阻晚期，肠鸣音活跃，音调高伴气过水声多为机械性肠梗阻。,35,外科急腹症的共性表现有及病情观察要点那些？,病情观察要点有： 1 一般症状：体温，脉搏，呼吸，血压，面色精神状态等。 2 腹部体征:病人腹痛加剧，提示病情加重，局限性疼痛转为全腹痛，并出现肌紧张反跳痛提示炎症扩散。 3 呕吐物，排泄物的性状: 呕吐物为宿食且不含胆汁提示