小儿无局部症状发热及处理原则ppt课件

1、.,1,小儿无局部病灶的发热及处理,杨勇,.,2,无局部病灶的发热 (FWS) 儿童持续发热1周或少于1周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释 不明原因的发热 (FUO) 儿童发热超过38C至少8天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断,.,3,发热,体温38 C 经直肠测定 无过度包裹的 4-6小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史,.,4,过度包裹= 5 条褥子加1个帽子 20个过度包裹婴儿的平均体温+ 0.56 C 20个对照组婴儿的平均体温 - 0.04 C 其中 2个婴儿的平均体温达 38.0 C,.,5,Pyrogenic activators 外源性致

2、热原,Endogenous pyrogen producing cells 内源性致热原产生细胞,Thermoregulatory center 体温调节中枢,Shivering 寒颤 Skin vasoconstriction 表皮血管收缩,Heat production 产热,Heat loss 散热,SP elevated 调定点上移,Central mediators releasing 中枢性介质释放,EP production and releasing 内源性致热原产生释放,机制,.,6,如何正确评估发热患儿,诊断要点 年龄 中毒性表现 详细问病史 仔细查体征 选择性化验,是否住

3、院？ 如何查验？ 如何治疗？,.,7,儿科发热的诊治指南,.,8,出生-28天（新生儿期）,免疫功能不全，易感染扩散 临床体征常不可靠 新生儿脑膜炎10% 体检正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 颈项强直， 约20%不以发热为前驱症状 高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点,.,9,新生儿期诊断要点,重症细菌感染的前驱症状： 拒奶，溢奶，吐奶 低热或体温不升 嗜睡或烦躁 呼吸暂停或困难 黄疸 血压偏低 腹部膨胀，腹泻 抽搐,.,10,新生儿期感染的危险因素,早产儿 胎膜早破 12 小时 绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热 泌尿系感染 多胎妊娠 缺氧 Apgar score 6 贫穷或年龄20岁 1/3

4、-1/2新生儿感染并非有危险因素！,.,11,新生儿期感染的危险因素,筛查指标: 白细胞20,000, 中性粒细胞 10,000 血小板1, 肝功能指标升高 (提示单纯疱疹病毒感染),.,12,新生儿发热处理原则,任何新生儿 38C 入院 血培养 尿培养导尿或膀胱穿刺 腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量 静脉抗生素,.,13,29-90天婴儿局部病灶的发热,大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染 患儿发热39C（肛表） 细菌性占 3-11% 肺炎链球菌 70% 嗜血性流感杆菌 15% 大肠杆菌 11% 非细菌性(病毒?)占 89%,.,14,Rochester标准/低危标准,

5、无毒性外表最关键亦最困难 既往健康, 足月儿，出生体重2.5公斤 检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎 白分正常 5,000-15,000/mm3 杆状核1500/mm3 尿常规及革兰氏染色正常 如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/HP. 如果有呼吸系统症状，胸片必为正常 阴性预测率98.9% 1-2.9% 仍发展为重症细菌感染, 0.7%败血症, 0.14%脑膜炎.,.,15,29-90天婴儿无局部病灶的发热 （38C)的处理,处理：,外表健康,血检白细胞15,000，尿检阴性，脑脊液白细胞记数8,否,是,血、尿、脑脊液培养 胸部X线片,如果疑有肺炎 静脉应用抗生素,门诊处理,选择其一,选

6、择1 血、尿、脑脊液培养 头孢曲松钠50mg/kg 24小时后重新评估,选择2 血、尿培养 24小时后重新评估,入院,.,16,3月-36月婴幼儿发热,婴幼儿败血综合症 Infant sepsis syndrome: 婴幼儿3-36月 发热 39.5 （肛表） 白细胞总数15000 或 中性粒细胞绝对值 10,000,.,17,3月-36月婴儿发热的诊断要点,如果婴儿达到该3项标准，3%可能会发展成肺炎，如未及时治疗， 3%可能会发展成脑膜炎 8-12月婴儿是菌血症发病高峰年龄 肺炎链球菌菌血症发病高峰在1岁，逐渐减少 肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-5月,.,18,3月至36月婴儿无局部病灶的

7、发热 （38C)的处理,处理：,是,否,血、尿、脑脊液培养 胸片：如果疑有肺部体征 静脉应用抗生素,体温39.5C（肛表）？,尿培养：男孩6月，女孩 2岁 大便培养：脓血便，白细胞5/hpf 胸片：如果疑有肺部体征 血培养和用抗生素： 所有体温39.5C的患儿 所有体温39.5C，白分15000的患儿 24小时后重新评估,门诊处理 退热剂 不用化验或抗生素 24小时后重新评估,入院,否,是,外表有无中毒表现？,.,19,非甾体抗炎药物,.,20,花生四烯酸代谢,感染或理化因素,细胞膜,花生四烯酸,磷酯酶A2,皮质激素,脂氧合酶,白三烯(LTs),白细胞,血小板,羟基二十碳四烯酸,环氧化酶,NS

8、AIDs,内过氧化物合酶 （PGG2 PGH2）,前列环素 ( PGI2 ),前列腺素 ( PGE1 , PGE2 ),血栓素A2 ( TXA2 ),.,21,环氧合酶的生理病理功能,COX-1 生成,COX-2 产生,花生四烯酸,内毒素 细胞因子 分裂素,激活,糖皮质激素 NSAIDs,抑制,炎症部位 巨噬细胞 滑膜细胞 内皮细胞 软骨细胞 肠癌细胞,炎症反应,生理作用,胃黏膜 小肠 肾脏 血小板,.,22,NSAID作用机制,花生四烯酸,环氧化酶,前列腺素,X,炎症、疼痛,维护肾及 血小板功能,保护胃、 十二指肠粘膜,抗炎 镇痛 胃肠毒性 肾毒性,现有的NSAID,（COX-1、2、3）,

9、.,23,NSAID,COX-2：COX-118,COX-2：COX-1=1829,COX-2：COX-1=30400,布洛芬 酮洛芬 甲氧萘丙酸,美洛昔康 尼美舒利 双氯芬酸钠,塞来昔布,.,24,NSAIDs的副作用,上消化道反应 20% 肝脏毒性 特应性反应 肾脏损害 3-5% 血液系统损害 氨基比林（免疫性粒细胞减少症） 过敏性反应 神经系统损害 其它,.,25,.,26,小儿退热药物指南, 38. 5 和( 或)出现明显不适时,建议采用退热剂 高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热,.,27,.,28,3个月以上儿童常用退热剂剂量,对乙酰氨基酚10 15mg/kg(每次 6

10、00 mg)口服, 间隔时间4 h, 每天最多4次,最大剂量为2. 4 g/d ，用药不超过3 d。 布洛芬5 10 mg/ kg(每次 400 mg )，每6 h 1次,，每天最多4次，用药不超过3 d 。,.,29,对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法,先用布洛芬10 mg/kg- 1, 4 h后用对乙酰氨基酚15 mg/kg，每4 h交替使用。 。 先用对乙酰氨基酚12. 5 mg/kg ,4 h后用布洛芬5 mg/kg, 每4 h交替使用。 疗程不超过3 d。,.,30,对乙酰氨基酚肝损害常见原因,超剂量: 200 mg/kg1 d 150 mg/kg2 d 100 mg/kg3 d 脱水 营养不良 解毒剂： N-乙酰半胱氨酸（痰易净）,.,31,普他宁,【商品名】 普他宁 【通用名】 双氯芬酸钾栓 【规 格】 12.5mg 【包 装】 12.5mg6枚/盒，配指套 【性 状】 乳白色栓 【价 格】 15.3元/盒（江苏