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入学体检表姓 名性别出生年 月 日婚否半身一寸脱帽相片（可打印电子版照）体检医院盖章文化程度民 族职业籍 贯现住所及联系电话原毕业学校或工作单位既往病史（以上由体检者本人如实填写）五官科眼裸 眼视 力右矫 正视 力右 矫正度数：医师意见（签字）左左 矫正度数：其 他眼 病色 觉检 查耳听 力右 米耳疾医师意见（签字）左 米鼻嗅 觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽 喉口 腔唇 腭门齿口吃医师意见（签字）其 他外科身 长体 重皮 肤医师意见（签字）淋 巴甲状腺脊 柱四 肢关 节平跖足其 他内科血 压心 率医师意见签字发 育 及营养状况神 经 及精 神肺 及呼 吸 道心 脏及 血 管腹部器官肝脾其 他化 验 检 查（要附化验单据）肝功胸 部 放 射 线检 查医师签字：其它检查医师签字：体 检 结 论负责医师签字： （盖章）体 检 医 院意 见体检医院： （盖章）备 注体检日期： 年 月 日

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