刘波胸膜疾病.ppt

1、胸 腔 积 液,pleural effusions,呼吸内科 刘波,胸腔积液,学习要点 发病机制 渗出液与漏出液的鉴别 结核性、恶性胸腔积液的诊断与治疗,胸腔积液,基本概念 胸膜腔：肺和胸壁之间的潜在腔隙,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环） （体循环 肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁 层 淋 巴 管,淋巴管微孔,胸水循环的动力学机制,胸腔积液,胸水循环机制 胸水由于压力梯度由脏层和壁层胸膜进入胸膜腔 经壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管吸收 正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小,胸腔积液,病因及发病机制 胸膜毛细血管静水压增高-漏出液

2、胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 壁层胸膜淋巴回流障碍-渗出液 损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸 医源性因素！,胸腔积液,临床表现症状 原发疾病的症状 典型胸腔积液的症状 呼吸困难 胸痛 咳嗽,胸腔积液,临床表现症状 结核性胸膜炎 多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重 恶性胸腔积液 多见于中年以上 无发热 胸部隐痛 呼吸道或原发部位肿瘤的症状,胸腔积液,临床表现体征 原发疾病的体征 胸腔积液的体征 少量：不明显 中大量：患侧胸廓饱满 触觉语颤减弱 叩诊呈浊音 呼吸音减弱或消失,胸腔积液,积液量与病因的差异影响到症状与体征的差异

3、,胸腔积液,影像检查X线,右侧肺野密度增高影， 上缘呈外高内低的弧形影,胸腔积液,影像检查X线 整个患侧密度增高影 纵隔推向健侧,胸腔积液,胸腔积液,影像检查超声 定位、定量、引导 敏感性优于普通X线,胸腔积液,实验室检查外观 漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.018 脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌） 血性胸水：洗肉水样或静脉血样 乳状胸水：乳糜胸 巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃 黑色胸液：曲霉感染,胸腔积液,实验室检查细胞 正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞 漏出液：有核细胞500 x106/L 脓胸：WBC10000 x106/L 血性胸水： RBC5x109/L 血胸：胸水HCT外

4、周血的50 恶性可能查到肿瘤细胞（多次检查可以提高检出率）注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞 SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞,胸腔积液,实验室检查PH 正常约7.6 结核性7.3 脓胸及食管破裂7.0 RF也可以出现下降 对感染的鉴别诊断意义优于葡萄糖,胸腔积液,实验室检查病原体 结核性胸水：培养阳性率仅20% 国内报道7%-13% 巧克力脓液：镜检阿米巴滋养体,胸腔积液,实验室检查蛋白质 渗出液： 胸水/血清0.5 蛋白 30g/L Rivalta试验阳性 漏出液： 蛋白30g/L Rivalta试验阴性,胸腔积液,实验室检查类脂 乳糜胸： 胸水呈乳状，离心后不沉淀 苏丹染色呈红色

5、甘油三脂1.24mmol/L 胆固醇不高 多见于胸导管破裂 假性乳糜胸 胆固醇5.18mmol/L 甘油三酯正常 与陈旧性积液的胆固醇聚集有关陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水等,胸腔积液,实验室检查葡萄糖 正常胸腔积液：与血糖相近 漏出液：含量正常 恶性：多正常 脓胸、结核、类风湿、少数恶性胸水3.3mmol/L,胸腔积液,实验室检查酶 乳酸脱氢酶（LDH）：反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显 渗出液：LDH200U/L, 胸水/血清0.6 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L 腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高 结核性胸膜炎：典型者ADA100U/L (一般45U/L) 合并

6、HIV感染者不高,胸腔积液,实验室检查免疫学 结核性：T淋巴细胞，比例达90%以上， 胸水IFN 200pg/mL SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4 免疫复合物的含量，ANA或者RA抗 体滴度升高。,胸腔积液,实验室检查肿瘤标记物 癌胚抗原（ CEA ）：恶性胸水较血清中出现更早更显著 恶性胸水:胸水CEA 20g/L 胸水/血清CEA 1 其他肿瘤标志物：NSE、糖链抗原,胸腔积液,胸膜活检 恶性胸膜间皮瘤？ 胸腔镜或开胸活检 支气管镜（咯血或气道阻塞）,胸腔积液,诊断,三步骤：,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找病因,胸腔积液,诊断确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超 注意：少

7、量积液应与胸膜肥厚鉴别 胸膜肥厚：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位,鉴别要点 漏出液 渗出液 原 因 全身、非炎症 局部炎症、肿瘤 外 观 无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性 比 重 1.016 1.018 Rivalta试验 阴 性 阳 性 蛋白 30g/L 30g/L 细胞 100106 /L 500106/L,鉴别渗出液与漏出液,胸腔积液,胸腔积液,Light标准符合任何一条！ 胸水/血清 蛋白0.5 胸水/血清 LDH0.6 胸水LDH200U/L或2/3血清正常值高限 蛋白质浓度在25-35g/L者敏感 最大问题在于对继发于充血性心力衰竭的鉴别,胸腔积液,诊断寻找病因 漏出液

8、：寻找全身因素，多与心衰、肝硬化、低蛋白血症等有关 渗出液：除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起,注意：渗出液最常见的病因为？,结核性 恶性,发病年龄 青年 中年以上 外观 草黄色 血性 增长速度 慢 快 癌细胞 阴性 阳性 LDH 200400U/L 500U/L pH 7.3 7.4 ADA 45 U/L 45 U/L CEA 阴性 阳性 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织,结核性与恶性胸腔积液的鉴别,胸腔积液,脓胸 病因：继发于肺内感染或外伤 症状：发热，胸痛 病原体：G杆菌、金葡菌、肺炎球菌 血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移 胸水：草黄色或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低,治 疗,一、结核性胸膜炎,首次排液不超过700ml 以后每次抽液不超过1000ml 每周抽液23次 注意胸膜反应,减轻结核中毒症状、加速胸水吸收,2、胸腔排液,3、抗结核化疗,4、糖皮质