肺癌的影像学诊断.ppt

1、a,1,肺癌的影像学诊断,邓宝忠 辽宁省中医院医学影像诊断中心,a,2,肺癌的定义：,肺癌是发生于多种上皮组织 的恶性肿瘤，分为原发和继发。,a,3,原发肺癌的分型：,原发的按生长部位又分为中 央型、周围型及细支气管肺泡癌。,a,4,按原发肺癌的原发部位分型：,中央型肺癌原发于主支气管（三级支气管以 内），以肺门区形成肿块，伴支气管阻塞为特征。 周围型肺癌原发于小支气管（三级支气管以 外），以肺实质内形成肿块、结节，呈实质性、 浸润性生长。 细支气管肺泡癌原发于呼吸性细支气管及肺 泡上皮，以单发结节、多发结节及渗出性病变方 式生长。,a,5,中央型肺癌,a,6,中央型肺癌 原发于 主支气管（

2、三级支气管 以内），在 肺门区形成 肿块。,a,7,病理,中央型肺癌系起自三级支气管以内 的肺癌。病理组织分型发生于支气管的 肺癌多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺 癌少见。,a,8,病理,按生长类型分为： 1.管内型：癌肿自支气管粘膜表面向管腔内生长，形成乳头、息肉或菜花样肿块，逐渐引起支气管阻塞。 2.管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或梗阻。 3.管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。,a,9,临床表现,1、咳嗽：以刺激性干咳多见。 2、血痰：多为血丝痰，间断性，也可咯血。 3、胸痛：一般较轻。 4、发热：热度多不

3、高，为癌组织坏死、毒 素吸收所致。,a,10,临床表现,5、转移症状： 转移部位不同，临床症状也不同， 如淋巴结压迫上腔静脉可出现颈静脉怒 张；喉返神经受侵导致声带麻痹、声音 嘶哑；颅内转移出现恶心、头痛、呕吐 等颅内高压症状等。,a,11,X线表现：,癌瘤局限于粘膜，未构成支气管的狭窄及阻塞者，X线上可无阳性表现。 癌瘤致支气管狭窄，可出现一侧或叶的肺气肿。深呼气位照片易于显示。,a,12,X线表现：,癌瘤致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎。 癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右上叶肺癌出现典型横“S”征。,a,13,右中央 型肺癌伴右

4、肺上叶肺不 张横“S” 征象。,a,14,右上叶肺不张横“S”征象,a,15,右肺中叶肺不张：,a,16,左肺以斜裂为界分上叶和下叶,左上叶肺不张时 表现为左上叶肺收缩和下叶代偿性肺气肿,不张的上 叶向前、向上和向内移位，下叶背段可达肺尖区。,a,17,左侧全肺不张： 显示左肺 野完全不透亮 呈毛玻璃样改 变，左侧胸廓 内陷，左侧主 支气管截断， 为管内癌肿阻 塞所致。,a,18,各个大叶性肺不张示意图,a,19,X线表现：,癌组织主要向支气管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠 规则。右侧者可示肺门角消失。,a,20,右肺中央型肺癌显示右肺门区圆形肿块阴影，边缘呈分叶状。病理：

5、腺癌,a,21,X线表现：,支气管体层示支气管壁不规则增厚，管腔局限性不规则狭窄甚至截断。可见软组织肿块。,a,22,左侧中央型肺癌-支气管体层片、显示左主支气管壁增厚、管腔变窄（黑箭头）。,a,23,X线表现：,支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损。,a,24,支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄， 支气管阻断及杯口样充盈缺损（黑箭头）。,a,25,CT表现：,肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。 肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎，甚至发生肺脓肿。,a,26,肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性肺炎。,a,27,右肺门肿块影边

6、缘不规则，其间见钙化影。,a,28,CT表现：,肿瘤形成较大肺门肿块，此时多合并 肺不张，肿块与不张肺相连，形成“S” 状或反“S”状边缘。,a,29,肿块与不张肺相连，形成反“S”状边缘。,a,30,中央型肺癌伴右肺下叶肺不张体积缩小 、密度增高并向脊肋部贴近。,a,31,右肺中央型 肺癌伴右肺上叶 不张，右肺上叶 体积变小、密度 增高的帆影征。,a,32,右肺下叶次全不张其内见通气支气管（箭头）。,a,33,CT表现：,中央型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺门肿瘤相连的纵隔肿块，增强检查不但有助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化。,a,34,增强显示肿块略有

7、强化，密度不均，强化程度明 显低于邻近的左肺动脉。术后病理为低分化鳞癌。,a,35,肿瘤形成较大左肺门肿块，增强后明 显血管强化而肿块不完全强化。,a,36,左肺门肿块、纵隔淋巴结肿大，增强后明显。,a,37,纵隔淋巴结肿大，增强后明显的对比。,a,38,纵隔淋巴结肿大的标准： 文献上大多数认为15mm为肿 大，临床一般把超过12mm 定为淋巴 结肿大标准。 （正常时淋巴结CT扫描片上不显示！）,a,39,纵隔内多数淋巴结肿大。,a,40,MRI检查：,MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似 ，在某些方面 优于CT。但有些方面又不如CT。 如MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于 CT，在

8、发现小病灶（5mm）方面又远不如薄层CT。 在钙化灶显示方面也很困难，且MRI易受呼吸伪影 干扰，一些维持生命的设施如氧气瓶、呼吸机等不能带 入磁场。 因此，病情危重或严重呼吸困难者，一般不宜选用 MRI检查。有心脏起搏器者为绝对禁忌证。,a,41,MRI检查只适用如下几种情：,1、临床上确诊为肺癌，需进一步了解 肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心 脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手 术切除可能性者； 2、疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者； 3、了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤 维化的情况。,a,42,MRI表现：,受累支气管呈鼠尾状狭窄，甚至完全闭塞。 正常肺门区支气管和肺血管为无信号结构且肺组织

9、也无信号，因而易于发现肺门区肿块。 肿块常呈分叶状，T1加权像其信号略高于肌肉，而在T2加权像，肿块常为非均质高信号。 肿块内发生坏死时，坏死区组织的T1和T2值均延长。,a,43,MRI表现：,肿瘤阻塞支气管可造成阻塞性肺炎或肺不张，在周围无信号肺组织衬托下得以显示。肿块与阻塞性肺炎及肺不张信号强度不一，两者可以鉴别。 当肿瘤直接侵犯纵隔时，由于肿瘤与纵隔血管和脂肪间有明显信号差，且能横断、冠、矢状多方位显示，因此 MRI对纵隔受累的显示常优于CT。 MRI检查易于发现纵隔淋巴结转移，特别是冠状面成像清楚显示隆突下、主-肺动脉窗等处肿大淋巴结。与CT相同，MRI判断淋巴结增大的标准为大于15

10、cm，同样也不能鉴别转移或炎性淋巴结增大。,a,44,右肺中央型肺癌MRI横断面T1加权显示 右肺门肿块呈等信号。,a,45,MRI冠状面T1加权显示隆突下肿大淋巴结显示清。,a,46,鉴别诊断,中央型肺癌形成较大肺门肿块，合并肺不张、阻塞性肺炎或并有纵隔直接侵犯和淋巴结转移时，诊断并不困难。但当肿瘤较小，沿支气管壁生长时，难与炎症性病变、结核性支气管狭窄或其他良性肿瘤鉴别，确诊需结合临床资料和支气管镜检查。,a,47,周围型肺癌,a,48,周围型肺癌解剖图及X线平片显是肺内肿块。,a,49,病理,周围型肺癌是指起自三级支气管以下，呼吸性细支气管以上的肺癌。以腺癌、鳞癌多见。,a,50,临床表

11、现,可有咳嗽、咯痰带血丝表现。,a,51,X线表现：,癌瘤早期、瘤体较小，可呈小片状密度增高影，密度不均匀，边缘不清，易误诊。 癌瘤早期，瘤体较小，亦可呈小结节状。此阶段难以确认。若随访结节进行性增大有可能识别。,a,52,X线表现：,瘤体直径达12cm者，边缘多清楚，分叶可不明显，甚至部分边缘欠清。 瘤体直径大于3cm者则呈边缘清楚之肿块，密度均匀，无钙化，呈分叶状。分叶征虽非肺癌独有，但仍不失为有价值之征象。,a,53,右肺周围型 肺癌胸片显示右 肺中上野一个边 缘清楚之肿块， 密度均匀，无钙 化，分叶状。,a,54,左肺周围型 肺癌，胸片显示 左肺中野一肿块 阴影，外边缘与 侧胸壁相连接

12、。 （手术证实）,a,55,X线表现：,瘤体边缘可出现细小毛刺，使其呈毛糙状，以腺癌多见。 空洞以偏心性，壁厚而不规则，无或少有气液平面为特征。但也可见壁薄似囊肿。,a,56,X线表现：,周围型肺癌晚期可发生肺门、纵隔淋巴结转移及膈神经受累等。 双原发肺癌少见。同时发生的双原发者更为少见。可以同型，亦可不同型。,a,57,CT表现：,1、孤立性结节及肿块： 周围型肺癌表现为孤立性病灶，周围肺组织往往是清晰的，无卫星灶（肺结核基础上发展为疤痕癌除外）。,a,58,肺窗显示左肺上叶圆形肿块影，边缘 分叶状，周边有短毛刺及胸膜嵌入征。,a,59,右肺周围型肺癌-CT平扫肺窗显示肿块周边有不规则分叶状

13、改变，与侧胸壁胸膜相连。,a,60,周围型肺癌，肺窗显示肿块明显呈分叶状、周边毛刺状改变。,a,61,肺透明化软件处理显示肺内肿瘤,a,62,周围型肺癌三维制作显示分叶肿块及周边毛刺状改变。,a,63,周围型肺癌三维制作显示分叶状肿块,a,64,周围型肺癌三维制作显示分叶状肿块,a,65,周围型肺癌三维显示分叶状肿块改变。,a,66,CT表现：,2、形态欠规则： 由于癌组织以一个中心向周围多个腺泡浸润生长所形成的，由于其生长不均衡，中间有残余肺泡组织，即形成所谓小泡征。 肿块生长的同时遇有血管或支气管的阻碍形成切迹，即所谓分叶。,a,67,肺内结节内小泡征 。,a,68,肿瘤边缘呈分叶状。,a

14、,69,肺内肿瘤边缘呈分叶状。,a,70,CT表现：,3、边缘欠光滑： 主要表现为棘状突起和短毛刺，毛刺往往较密集，周边均有分布，两者是由于侵及肺泡表面或小叶间隔及淋巴管形成的。,a,71,CT表现：,4、“肺血管集束征” 周围型肺癌有丰富的供血滋养血管，常见有一支、数支血管与肿块相连。,a,72,肿块近心侧可见与肿块相连的“肺血管集束征”。,a,73,肿块近心侧见与肿块相连的“肺血管集束征”,a,74,肿块近心侧可见与肿块相连的“肺血管集束征”,a,75,CT表现：,5、胸膜凹陷征： 表现为连接肿块外缘与胸膜间的线状影，其胸膜端呈小的三角形。,a,76,连接肿块外 缘与胸膜间的线 状影，其胸

15、膜端 呈小的三角形， 为胸膜凹陷征。,a,77,连接肿块外缘与胸膜间的线状影。,a,78,CT表现：,6、肿块密度及增强： 平扫时肺癌肿块或结节往往是均匀 的软组织密度，CT值3050Hu之间，增 强后大多数明显强化，CT值差30Hu。 肿块内有厚壁空洞，空洞内壁有结 节阴影向腔内凸出。,a,79,周围型肺 癌，纵隔窗显 示软组织密度 肿块。 CT值37.29Hu,a,80,周围型肺癌（手术证实） 显示肿块与胸壁呈锐角相 接。显示肿瘤供血管入口。,a,81,肿块内有厚壁空洞，空洞内壁结节状向腔内凸出。,a,82,肿块内有厚壁空洞，空洞内 壁结节状向腔内凸出。,a,83,周围型肺癌X线模式图,分

16、叶状、 棘状突起、 凹脐征、 短毛刺、 小泡征、 癌性空洞、 胸膜凹陷征等。,a,84,MRI表现：,MRI检查对肺内小结节的显示不及CT，仅能发现直径约1.0cm以上的结节。 较大周围型肺癌常呈分叶状肿块，T1加权像为中等信号，强度等于或略高于肌肉，而在T2加权和质子密度像上，信号强度增加，且内部信号常不均匀。 较大肿瘤中心常有坏死、液化，其T1和T2值均延长。,a,85,MRI表现：,对于肿块边缘毛刺、棘状突起、胸膜凹陷征、细支气管征等细节的显示，MRI检查不及CT。由于叶间裂、肺段确定困难，故MRI对于肿块的定位诊断也不如CT。 肺门和纵隔淋巴结转移时，MRI检查易于发现肺门、纵隔淋巴结

17、增大。 当肿瘤侵犯胸壁时，尽管MRI检查对肋骨破坏显示有一定限度，但由于肿块、肌肉、脂肪信号不同而易于发现胸壁受侵。,a,86,左周围型肺癌MRI横断面T1加权肿块呈等信号。,a,87,左肺周围型肺 癌MRI冠状面T1加 权示左上肺后方软 组织肿块，其信号 均匀，高于肌肉组 织。,a,88,左肺下叶肺癌T1加权肿块等信号， T2加权肿块略高信号。,a,89,右肺上叶肺癌T1加权肿块等信号， T2加权肿块略高信号。,a,90,鉴别诊断 需与结核瘤、炎性假瘤、肺错构瘤、寄生虫病、肺隔离症等进行鉴别。,a,91,胸片示左锁骨下 直径3.5x5.1cm团块影 ，为一层完整的包膜 所环绕，上端包膜有 粘

18、连的现象，周围有 卫星病灶。,左上肺结核瘤,a,92,胸片示右 下肺野肿块影 ，密度均匀， 轮廓清楚光滑。,右肺炎性假瘤,a,93,肺窗显示右肺上叶见 4.0 x3.0cm卵圆形肿块阴影 ，其边缘模糊、呈锯齿状。,炎性假瘤,同一病例纵隔窗显示肿块中心呈低密度，其CT值14.1Hu ，周边呈软组织密度，没有壁结节。,a,94,爆米花征是肺错构瘤的 特征性表现，但不多见而且 不是肺错构瘤所独有。,a,95,局部点片示右下 肺有一团块阴影，中 间密度较高，边缘淡 而模糊，痰内找到肺 吸虫卵。,肺吸虫病,a,96,CT示左下叶后基底段团块状影，密度较均匀，边 界清楚。团块灶有不均匀强化，中心有不规则低

19、密度 区，并可见一线状强化血管影自主动脉前壁伸至病灶。,a,97,（同一病例） 支气管造 影显示支气管 树不与病灶相 通。,左下肺隔离症,a,98,细支气管肺泡癌,a,99,病理 细支气管肺泡癌系起自于呼吸 性细支气管及肺泡上皮的恶性肿瘤。,a,100,临床表现 可有咳嗽、咯痰带血丝 等临床表现。,a,101,X线表现：,单发结节，多难与周围型肺癌区 别。CT检查、断层检查发现“空泡 征”，有诊断价值。,a,102,肺内单发结节内发现“空泡征”。术后病理 证实：细支气管肺泡癌(腺癌)。,a,103,体层摄影显示肿块边缘呈细小毛刺，密度不均，其间见多个小的透亮区。病理证实为细支气管肺泡癌，肿瘤内

20、部都为结节状的癌组织聚集而成。,a,104,X线表现：,多发结节（广泛型），其结节多较粟粒结节为大，分布可不均匀。往往早期起于肺的一部分，后逐渐蔓延至全肺。,a,105,细支气管肺泡癌（广泛型）两肺广泛分布的粟 粒性结节阴影，右肺病变较为密集融合改变。,a,106,细支气 管肺泡癌广 泛型）两肺 广泛分布的 粟粒性结节 阴影。,a,107,X线表现：,渗出性病变，单一照片确诊较难。上肺野者误诊为肺结核；下肺野者误诊为肺炎。但抗炎或抗结核治疗均不能控制临床症状的发展及X线病灶的进展。,a,108,细支气管肺泡癌（结节型）显示右上肺第二前肋间病变阴影淡，轮廓模糊。,a,109,CT表现：,多灶型表

21、现两肺、一侧肺或某一叶多发病灶，大小不一，呈弥漫结节、团块状或片状影。,a,110,肺窗显示双肺散在粟粒结节状、斑片状高密度阴影。,a,111,细支气管肺泡癌（广泛型）肺窗示两肺 弥漫分布结节状、斑片状高密度阴影。,a,112,CT表现：,单发结节型，常位于肺外围或胸膜下，呈结节状或不规则形，其内有“含气细支气管征”或“空泡征”，病变周边可有“肿瘤供血管进入”。,a,113,左肺上叶后段区（肺窗）见一不规则结节状阴影，分叶状边缘，近心侧见肿瘤供血管进入。,a,114,同一病例结节状病灶内见“空泡征”，纵隔内见淋巴结肿大、融合，但密度均匀。,a,115,CT表现：,病变也可累及整个叶、段。其内有

22、多发大小不等含气空腔；也可呈均一实变，内有“含气支气管征”，管壁不规整，僵硬和扭曲。,a,116,纵隔内见淋巴结增大，部分肺结节内含 有小的空腔。痰检证实为细支气管肺泡癌。,a,117,CT表现：,以上各型均可合并有肺门和纵隔淋巴结增大。,a,118,右肺门增大，呈多结节融合状改变。,a,119,纵隔内多组淋巴结肿大，且有融合状改变。,a,120,鉴别诊断,单发结节型细支气管肺泡癌诊断困难，难与其他孤立性肺结节病变如结核瘤和其他良性肺肿瘤鉴别；,a,121,鉴别诊断,多发结节型应与其他多发结节性病变如尘肺、血行播散性肺结核鉴别，痰检和临床症状有助鉴别。,a,122,矽肺CT平扫肺窗显示两肺散在

23、大小较为一致的小结节影，密度较高。边界清楚。,a,123,急性血行播散型肺结核胸片显示两肺野布满密集 的粟粒样致密阴影，肺纹理全被掩盖。 CT平扫肺窗示双侧中下肺野密布粟粒样病灶。大 小、密度、分布均匀。,a,124,鉴别诊断,当病变局限某一肺叶或肺段时，如有多发空腔，需与纤维空洞型肺结核鉴别。,a,125,慢性纤维空洞型肺结核胸片显示右上肺叶部分萎缩，夹杂大量索条状纤维 阴影，不规则空洞和结节状病灶。左上肺叶明显萎缩，呈纤维不张现象。两侧 中下肺野代偿性肺气肿。两肺门上移，右下方肺纹理垂柳状改变。,a,126,鉴别诊断,若为均一实变，应鉴别病变包括肺炎，肺梗塞等。,a,127,右上大叶性肺炎

24、实变期胸片正位显示实变区下缘为水平裂。侧位显示实变区呈扇形。,a,128,肺梗塞胸片显示右下肺外带楔状增密阴影，基底与胸膜面邻接，尖端指向肺门，边缘不甚清楚。,a,129,肺继发（转移性）癌,a,130,转移癌按其来源途径分为：,一、血行播散； 二、淋巴道转移； 三、邻近器官直接侵犯。,a,131,病理 很多部位的恶性肿瘤在晚期多可转移 到肺部，按其来源途径分为：血行播散、 淋巴道转移或邻近器官直接侵犯等。 以绒毛膜癌、乳腺癌多见，恶性软组 织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；还 有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌 等。,a,132,临床表现 肺部转移性肿瘤较小时，很少出现症 状，特别是血行性

25、转移，咳嗽和痰中带血 并不多见。 大量的肺转移可出现气促，尤其是淋 巴性转移。通常起病潜隐而进展较快，在 数周内迅速加重。胸膜转移时，有胸闷或 胸痛。,a,133,X线表现：,一、血行转移 依发生机率依次为绒癌、乳癌、骨肉瘤、胃癌、肾癌及其他恶性肿瘤。,a,134,X线表现：,单发结节及肿块，边缘清楚，密度均匀。与原发肺癌鉴别困难。 多发结节，直径几毫米至数厘米不等。边缘多清楚、密度均匀。 多发片状密度增高影，边缘模糊，密度较浅淡。 多发粟粒结节，其大小往往比粟粒结核之结节要大，约3-5mm。 少数转移瘤可发生空洞。 除上述表现外，尚可累及胸膜出现胸水或骨质破坏等。,a,135,两肺血行性转移

26、癌-原发灶来自肾上腺，胸片显示 两侧肺野分布多个大小不等的结节状阴影，边界清晰。,a,136,两肺血行性转移癌-原发灶来自结肠，胸片显示两 侧肺野分布多个大小不等的结节状阴影，边界清晰。,a,137,两肺内转移癌显示两肺野分布多个大小 不等的片块状阴影，边界木模糊不清。,a,138,CT表现：,肺转移癌通常位于肺野周围部， 67%见于胸膜下， 25%发生在肺野外1/3。 多数肺转移癌呈结节状，可自粟粒大小至直径5cm。 多发是肺转移癌特征，在多发肺结节中，转移癌占70%80%。,a,139,左下肺转移癌平扫肺窗显示左下肺 边缘肺野一小结节状高密度阴影。,a,140,肺转移癌双肺内多发高密度大小不等结节阴影。,a,141,肺转移癌 双肺内多发高密度大小不等肿块阴影。,a,142,肺转移癌 双肺内多发高密度大小不等片块状阴影。,a,143,CT表现：,转移瘤密度均一，呈软