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文档简介
1、腹腔镜下疝修补术,谷曙光,应用解剖,皱襞与陷窝,应用解剖,腹膜前间隙:壁层腹膜和腹横筋膜前层之间的间隙。 Retzius间隙:即耻骨膀胱间隙,位于正中线,前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨,后方是膀胱。上达脐平面,下达盆底肌,外至腹壁下动脉,基本为无血管区。 Bogros间隙:位于腹壁下动脉外侧。,应用解剖,髂耻束:伴行于腹股沟韧带深面,是腹横筋膜增厚的部分,起于髂嵴内侧和髂前上棘,止于耻骨上支。,应用解剖,肌耻骨孔:所有的腹股沟疝包括直疝、斜疝,以及股疝,都发生在同一薄弱区域。内界腹直肌外缘,外界髂腰肌,上界腹横筋膜和腹内斜肌,下界骨盆的骨性边缘。,应用解剖,危险三角:又称Doom三角。输精管和精
2、索血管围成的三角间隙,此处有髂外动静脉。,应用解剖,死亡冠:或死亡环。腹壁下动脉与闭孔动脉吻合支所在区域。 疼痛三角:即精索血管外侧,髂耻束下方的三角,此处有生殖股神经的生殖支和股支,股神经、股外侧皮神经穿过。,应用解剖,应用解剖,应用解剖,耻骨梳韧带 腹直肌 腹壁下动静脉 内环 髂耻束 疼痛三角 危险三角 返折的腹膜 绿色区域示耻骨肌孔,手术方式,经腹腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP ) 全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP),适应证与禁忌证,适应证:与开放式腹膜前修补术相同。尤其适用于复发疝和双侧疝患者。 禁忌证:不能耐受全麻、腹腔内感染、腹膜炎。 相对禁忌证:下腹部腹腔粘连、腹腔积液、凝血障碍、
3、嵌顿性疝等。,手术操作过程,穿刺部位: 脐孔,患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平,手术操作过程,腹腔探查: 观察疝的部位、大小、内容物,有无对侧隐匿疝。 辨别五条腹膜皱襞。,首先要辨认5条韧带:脐中韧带:位于中线,是脐尿管闭塞后的残留痕迹; 脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶,位于脐中韧带的两侧,膀胧位于两条脐内侧韧带之间; 脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶,位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜,内侧不能超过脐内侧韧带,以免损伤膀胧,切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。,斜疝疝囊外 “脂肪瘤”,较大的应予切除,否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟
4、管,引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离,残留的疝囊会增加血清肿的概率,但与精索粘连致密的大疝囊宜横断,强行剥离会引起术后阴囊血肿。精索须充分“盆壁化”,即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离68cm,否则补片会覆盖在疝囊上,导致复发。男性患者疝囊的内下侧是输精管,外下侧是睾丸动静脉,剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。 直疝疝囊位于直疝三角内,须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来,并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚,称为“假性疝囊”,不要误认为是疝囊而强行剥离。 股疝疝囊位于股环内,前方是骼耻束,后方是耻骨梳韧带,内侧是陷窝韧带,必须充分解剖暴露
5、这3个结构,以免术中遗漏股疝,手术操作过程,腹膜前间隙的解剖:,内至耻骨联合,外至腰大肌和髂前上棘,上至联合腱上2cm,内下至耻骨梳韧带,外下至精索腹壁化。,补片的平铺和固定:通常选用10cm15cm的补片,可进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌腱固定,其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要,因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙,使两侧的腹膜前间隙相通,补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉,钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。补片平铺于精
6、索上,尽可能展平,卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口,包绕精索后再行固定,相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛,目前有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。,手术操作过程,植入固定补片 钉合时避免损伤腹壁下动脉、死亡冠、危险三角和疼痛三角内钉合。 关闭腹膜,注意要点,游离腹膜不能超过脐内侧襞,以免损伤膀胱,切开中间腹膜毋损伤腹壁下动脉。 精索腹壁化,疝囊应与精索血管、输精管充分游离,以免斜疝复发。 疝囊较大或粘连,可横断疝囊,远端旷置、近端裂口关闭。,注意要点,死亡冠、危险三角、疼痛三角不能用疝钉固定。 双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙,使两侧腹膜前间隙相通,补片在耻骨联合处交叉。 尽可能展平补片,以免复发。 充分关闭腹膜,以免补片与肠内容物接触,引起肠梗阻甚至肠瘘。,手术操作过程,腹腔探查: 观察疝的部位、大小、内容物,有无对侧隐匿疝。 辨别五条腹膜皱襞。,手术操作过程,腹腔探查: 观察疝的部位、大小、内容物,有无对侧隐匿疝。 辨别五条腹膜皱襞。,腹腔镜疝修补术的并发症在开放性疝修补术中同样可以出现,包括顽固性神
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