膝关节的MRI表现

1、,膝关节的MRI表现,重庆医科大学附属第一医院放射科,背景,外伤或运动不当均可造成膝关节的损伤 ,而当前作为一种无创伤性检查 ,具有高的软组织分辨率、多方位成像等特点，准确率可超过90%，比以往的物理检查、关节造影、和关节镜等在膝关节骨及软组织损伤的诊断上更具有一定优越性。目前MRI已成为各种膝关节疾病常规的，甚至是首选的方法。,关节解剖,骨性结构：上方是股骨头，下方是胫骨平台，前是髌骨。股骨外髁宽大便于屈伸；内髁狭长便于旋转，前面较突，阻止髌骨向外脱位。,关节囊及韧带： 内侧副韧带 外侧副韧带 前、后交叉韧带 内、外侧半月板 关节滑膜,关节解剖,关节解剖,MRI检查方法,成像平面：矢状位、冠

2、状位、横断位； 扫描序列：常规SE T1WI、T2WI，STIR序列，此外还有质子密度加权，GE序列等,序列选择,半月板损伤：小角度GE序列最敏感 SE T1WI更可靠 韧带损伤：T1WI和小角度GE比常规T2WI敏感 软骨损伤：T2WI具有优势 FS-3D-SPGR 滑膜病变：任何序列都不能明确区分滑膜和积液 只有C+ 骨髓病变：脂肪抑制序列,正常MRI表现,皮下脂肪和骨髓在T1WI、T2WI和质子密度像上均呈高信号；骨皮质、空气、韧带、肌腱和纤维软骨呈低信号；肌肉和关节透明软骨呈中等偏低信号。液体，如关节内积液，炎症、水肿和肿瘤组织在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。血肿则依出血时间

3、的长短而呈现强度不同的信号。,内侧半月板,前后都呈锐利三角形，后角比前角大 形态改变-半月板撕裂征象或半月板切除术后改变。,中间层面半月板后角总是比前角大,内侧半月板,后角总是在后交叉韧带前方,左图：正常的 半月板后角位于后交叉韧带前方，右图：后角显示不清，提示半月板撕裂,外侧半月板,矢状面上后角位置高于前角，两个角大小较一致。,外侧半月板,外侧半月板后角起始于胫骨髁间嵴稍高的 位置，沿后交叉韧带插入。这种较高位置的 起始使得在魔角效应的影响下后角的信号较高。,半月板损伤,损伤位置不一，前角、后角、体部、边缘等，症状也不同，典型的有“交锁”，即活动中关节卡住的感觉（关节鼠也有这个）。年轻人-纵

4、向撕裂；老年人-水平撕裂或磨损退变；长期蹲位-水平撕裂。,半月板撕裂的标准,两个重要标准：半月板形态失常以及半月板内高信号(T1WI)达关节面。当你有疑问时就诊断半月板正常。,高信号并没有完全达关节面，在半月板下方可见一条小黑线，内镜检查半月板正常。,半月板损伤的MRI分类,0级：正常，均匀低信号形态规则 级：灶性球状或椭圆状信号增高，不与关节面接触 级：水平线状高信号，可达关节囊缘，未达关节面 级：高信号达关节面，且多个连续层面出现,半月板撕裂类型,纵行撕裂 水平撕裂 放射状撕裂,桶状撕裂 Horizontal Flap tear 鹦鹉嘴样撕裂,将半月板分成内外两部分，MRI显示高信号方向与

5、半月板长轴方向平行,在矢状位上纵行撕裂的三种表现,纵行撕裂,纵行撕裂,半月板破裂处与外侧缘的距离总是相同而与内侧部分不接触,即纵行撕裂移位，冠状位易于观察。正常状态髁间窝只有前后交叉韧带两种结构，增加一种就是异常，多为半月板碎片,桶状撕裂,左图：半月板正常但有移位碎片，右图髁间窝有三种结构1后交叉韧带，2前交叉韧带，3移位半月板碎片,左图：后角形态失常， 右图移位碎片位于髁间窝,桶状撕裂,是桶状撕裂的一种类型表现为后分的蕨状撕裂,常发生在后角。,Flipped meniscus: 后角消失，覆盖在前角上方.,瓣状撕裂,将半月板分成上下两部分； 半月板囊： 滑膜液进入水平撕裂处并在半月板内聚集；

6、由于不与关节囊相通，所以关节造影时，造影剂不能进入；最后滑液被胶样物质完全取代 诊断半月板囊有3个标准：水平撕裂；滑液聚集呈长T2表现；半月板边缘有脂肪内衬 半月板囊的诊断对于手术很重要，因为手术既要切除囊还要修复内侧撕裂的半月板,水平撕裂,水平撕裂,水平撕裂，半月板囊形成,放射状撕裂,与半月板长轴垂直撕裂它属于高能量撕裂，在半月板边缘向内撕裂甚至全层，将半月板分成前后两部分 放射状撕裂很难识别需结合矢状位及冠状位诊断 诊断依据一个层面看到三角形缺损，另一个平面看到蝴蝶结影破坏分裂,放射状撕裂,斜矢状位及冠状位表现,左图三角形缺顶 右图蝴蝶结分裂,放射状撕裂,放射状撕裂,小的放射状撕裂很难诊断

7、有时只能看到蝴蝶结分裂,放射状撕裂,左图半月板在矢状位上完全缺失 右图轴位图显示完全性放射状撕裂导致半月板缺失,半月板角撕裂,半月板角撕裂指的是半月板角处放射状撕裂， 后交叉韧带前方后角信号缺失提示放射状撕裂,矢状位半月板后角缺失，冠状位可见半月板角部撕裂,术后半月板,术后半月板撕裂很难诊断，因为诊断标准即半月板信号及形态异常不再适用，所以通过关节造影及比较老片来诊断。,左图术前老片，右图新的撕裂，旧病灶是否愈合不好诊断,关节造影新病灶内造影剂通过，旧病灶信号低于关节液,术后半月板撕裂,前交叉韧带,前交叉韧带属于关节内滑膜外结构，表面被覆滑膜结构所以关节镜下必需穿过滑膜观察韧带结构，当韧带撕裂

8、滑膜完整时只能观察到韧带出血。 组成：由3-5层纤维构成，层间是脂肪、滑膜或滑液，在T2加权像上观察，表现为不完全低信号。,正常表现： 纤维走行具有一定角度 纤维走行从胫骨端达股骨端 撕裂征象： 最基本的征象-T2图像上走行角度的异常甚至消失 次级征象-骨挫伤 损伤分级：50%以上的纤维结构消失-高级损伤； 50%的损伤，外科可以不进行手术。,前交叉韧带,前交叉韧带,ACL纤维走行方向变平，低于股骨内缝，,前交叉韧带,左图急性前交叉韧带撕裂。ACL纤维角度小于Blumensaats line角度。右图显示纤维结构不连续。.,前交叉韧带,冠状位及轴位图上ACL的纤维总是和髁间窝相邻；与外侧髁之间

9、没有任何液体信号影。,前交叉韧带,左图ACL具有正常的方向但不于股骨髁相连； 右图信号缺失，后方附着处只有液体信号。,前交叉韧带,ACL附着处信号缺失；在下方层面，前后交叉韧带损伤同时存在,前交叉韧带,特殊部位的骨挫伤提示由于ACL撕裂引起的脱位。,左图：ACL撕裂，骨挫伤在外侧份； 右图：由于ACL撕裂引起关节松弛，股骨髁与胫骨后分接触,前交叉韧带,X线上ACL撕裂的重要的间接征象是Segond骨折，在MRI上不易发现。 Segond 骨折指的是在内旋及弓腿压力下的胫骨外侧韧带附着处的撕脱骨折，75-100%合并了ACL撕裂,前交叉韧带,Segond骨折提示ACL撕裂,前交叉韧带,ODono

10、ghues三联征 发生在身体接触项目如足球摔跤等，当膝关节外侧撞地时出现的三种改变 -ACL撕裂，内侧副韧带撕裂，内侧半月板撕裂,前交叉韧带,在质子密度图像上发现ACL信号缺失，但并不能说明ACL撕裂，因为一定要在T2加权像观察。在T2加权图像上显示ACL位置良好，结构完整。正常韧带纤维层间是脂肪或滑膜，有些人会出现胶样改变，但并不影响韧带的韧性。,前交叉韧带,ACL粘液样变，患者进行过膝关节手术，外科手术中ACL正常。,前交叉韧带,ACL的另一种粘液性改变；多与骨囊肿形成相关，因为无临床意义可以认为正常也是退变的一种。,粘液样物质充满韧带和骨囊肿内，关节镜下表现正常。,后交叉韧带,正常解剖：

11、矢状位观察，圆索状，凸向后弓形，低信号 撕裂诊断标准同前交叉韧带,急性后交韧带撕裂：冠状位和矢状位都显示出大部分纤维信号缺失，提示高级撕裂,内侧副韧带 (MCL),MCL附着处从股骨内上髁至关节平面下约7厘米，与内侧半月板紧密连接,内侧副韧带,级损伤：很小的韧带撕裂，无膝关节不稳定,内侧副韧带,级损伤：韧带部分撕裂，出现膝关节的不稳定,级损伤：韧带完全撕裂，出现显著的膝关节不稳定,外侧副韧带,冠状位间断显示带状低信号，与外侧半月板之间可见腘肌腱,左图前方股骨髁骨挫伤，右图韧带未附着在腓骨头.,外侧副韧带,左图：前后交叉韧带、内外侧副韧带撕裂； 右图：外侧副韧带股骨附着处撕裂,股四头肌肌腱及髌韧

12、带,股四头肌肌腱分三层，同髌韧带一样与后方囊分界清楚锐利,股四头肌肌腱及髌韧带,Sag T2W-images，股四头肌肌腱完全断裂，血肿形成,髌韧带断裂血肿形成,股四头肌肌腱及髌韧带,骨及软骨,正常及异常骨髓 T1信号高于肌肉，T2与肌肉信号一致，成人骨髓大部分由脂肪组成；正常红骨髓呈岛状分布，T1高于肌肉信号,骨及软骨,异常骨髓信号：T1加权像低于肌肉信号， T2加权像信号增高，骨骺处可见异常信号,骨与软骨,铁血病患者由于血中铁含量增高，T1T2加权像信号都降低,常见的骨髓信号异常 缺血坏死的特点 异常起源于骨及软骨下. 软骨始终正常直至塌陷 楔形骨髓水肿是由于骨梗死引起 楔形的骨梗死水肿

13、与肝肾梗死形态相似,缺血坏死 (AVN),缺血坏死：软骨下液体信号形成新月形，软骨正常,缺血坏死 (AVN),缺血坏死的楔形梗死,缺血坏死 (AVN),隐性骨折,膝关节内侧急性疼痛 T2加权像表现为骨髓水肿 T1加权像表现为水肿及黑色隐性骨折线. 这种患者在不负重情况下会治愈,急性创伤后疼痛，X线表现正常，MRI显示明显的胫骨骨折,隐性骨折,胫骨合并骨软骨骨折,隐性骨折,骨软骨炎,骨软骨炎主要是X线诊断，MRI主要鉴别是否稳定。不稳定软骨炎：损伤处可见小囊样改变，最重要是损伤基地部可见液体线。-与缺血坏死不同，其液体线是位于软骨与骨之间。 相对与是否稳定，骨髓水肿及软骨表面缺失对于骨软骨炎的诊断不那么重要。,不稳定性骨软骨炎,骨软骨炎,不稳定