小儿镇痛和镇静

1、小儿术后镇静与镇痛,盛京医院麻醉科 赵平,术后疼痛的认识,误区：手术后疼痛是手术治疗病人普遍存在或必然经受的一组症状。 比较对术后感染、电解质与酸碱平衡失衡等直接影响术后康复的“大问题”时，对术后疼痛的处理就显得简单化 对疼痛损害机制的研究或对疼痛外在表现的评估，较少涉及疼痛对机体整体损害。,疼痛的危害,不能自主地翻身、坐起及下床活动，延缓了胃肠、膀胱功能的恢复，延长了进食时间，影响了伤口愈合。 不敢咳嗽，增加肺内感染的机会。 疼痛引起心率增快，血压升高，增加心脏负担。 引起应激反应：交感神经系统、肾上腺皮质-垂体-下丘脑反射，引起明显的神经内分泌功能紊乱，机体处于能量消耗增加，组织破坏的分解

2、状态；使凝血和纤溶系统功能紊乱，出现高凝状态，血栓形成；能够引起免疫抑制，激活细胞因子或补体系统，使肿瘤坏死因子、白介素系统、急性反应蛋白、前列腺素、氧自由基等释放。严重可导致多脏器功能障碍综合症。,小儿术后疼痛的认识,疼痛-第五生命指征 胎儿20周以上即可感知疼痛 65%患儿术后经历明显疼痛 小儿疼痛的低估和副作用的高估,小儿镇痛的评估,视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale) 0-10分 适用于学龄儿童 CHEOPS疼痛评估(Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) 2-7岁 FLACC (Face Legs A

3、ctivity Cry Consolability) 2个月至4岁 新生儿婴儿疼痛评估（Neonatal Infant Pain Scale) 新生儿至2个月婴儿,CHEOPS疼痛评估,哭闹: no cry(1); moaning and crying(2); screaming (3) 面部表情: smiling(0); composed(1); grimace(2) 语言表达：positive(0); none and complaints other than pain(1); pain complaints(2) 肢体活动：neutral(1); shifting, shivering

4、, tense, upright and restrained 触摸：no(1); reach, touch, grab and restrained (2) 下肢：neutral(1); kicking, tense, standing and restrained (2),FLACC疼痛评分,NIPS疼痛评分,Facial expression 0 Relaxed muscles Restful face, neutral expression 1 Grimace Tight facial muscles, furrowed brow, chin, jaw Cry 0 No cry Qui

5、et 1 Whimper Intermittent mild moaning 2 Vigorous cry Loud scream; continuous shrill crying (Note: A silent cry may be scored if the baby is intubated, but crying is evidenced by facial movement.) Breathing pattern 0 Relaxed Usual pattern for the individual baby 1 Change in breathing Retractions, ir

6、regular respirations, tachypnea, gagging, breath holding Arms 0 Relaxed No muscular rigidity, occasional random movements 1 Flexed/Extended Tense straight arms, rigid and/or rapid extension/flexion Legs 0 Relaxed No muscular rigidity, occasional random movements 1 Flexed/Extended Tense straight legs

7、, rigid and/or rapid extension/flexion State of arousal 0 Sleeping/ Awake Quiet, peaceful, sleeping or alert and settled 1 Fussy Alert, restless, thrashing _ NIPS Interpretation 0 No pain 2 Mild discomfort 2-4 Mild to moderate pain 4-7 Moderate to severe pain,小儿术后镇痛,单次静脉： 静脉点滴： PCA 肛栓：Tylenol 20-40m

8、g/kg 硬膜外 骶管: 0.2%罗哌卡因1ml/kg 神经阻滞：0.2%罗哌卡因0.5ml/kg,吗啡 Morphine,作用于阿片受体 单次静注：0.05-0.1mg/kg 静脉点滴：4g/kg/h (01 个月) 10g/kg/h (13 个月) 20g/kg/h ( 3 个月) PCA:10-20g/kg/h 自控剂量10g/kg,间隔时间20分钟，最大自控剂量为1mg,芬太尼 Fentanyl,药效是吗啡的50-100倍 和mu1 receptor亲和力强 单次静注剂量： 1-2g/kg PCA:10g/kg/d,舒芬太尼Sufentanil,与阿片受体的亲和力是芬太尼的7-10倍

9、镇痛持续时间是芬太尼的2倍 新生儿对舒芬太尼的敏感性弱，麻醉需要剂量大 单次静注：0.1-0.2g/kg PCA:1.5g/kg/d,曲马多Tramadol,激动阿片受体，抑制脊髓5-HT 和去甲肾上腺素的重摄取，从而抑制传入神经末梢物质的释放，5-HT通过脊髓的特异受体减弱机体对伤害性刺激的感受,提高痛阈 单次静脉：1-2mg/kg PCA:0.2mg/kg/h,硬膜外镇痛,0.1%罗哌卡因 0.2-0.4mg/kg/h 0.1%布比卡因0.2-0.4mg/kg/h 吗啡2 g/kg/h 曲马多0.2 mg/kg/h 芬太尼 （2g/ml) 氯胺酮(1mg/ml),小儿苏醒期谵妄/躁动（Em

10、ergence Delirium/Agitation),定义：全麻苏醒后出现的躁动，定向障碍，手脚乱动，不识熟人，无理性言语，哭喊，无法安抚，易激惹以及妄想思维。多发生在全麻苏醒期30分钟之内。 发生率：25-80% 机理：可能由于苏醒过快，中枢恢复时间不一，大脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被释放，出现中枢局灶敏化，这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力。中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发术后躁动。 危害：影响小儿的生理功能和术后恢复，增加PACU护士和家属负担。,ED影响因素,疼痛 但ED可独立于疼痛刺激而存在。MRI 年龄：2-5岁发病率最高 术前焦虑和适应能力：术前哭闹不配

11、合，容易冲动的孩子发生率高 药物因素：七氟醚、地氟醚麻醉发生率高 低浓度七氟醚一抑制GABA受体；癫痫样波形,PAED scale (躁动评分）,五级躁动评分法,1分，平静睡眠 2分，清醒，平静 3分，易怒，易激惹，哭喊 4分，难以安慰，无法控制的哭喊 5分，无法安静，迷惑，谵妄 3分及以上视为躁动,ED的预防,芬太尼：1-2g/kg 曲马多1-2mg/kg 氯胺酮0.5-1mg/kg 可乐定2g/kg 右旋美托咪定：1g/kg IV 0.2-0.7g/kg/h infusion 咪唑安定：? 0.05-0.1mg/kg iv 0.2 mg/kg PO 0.5-1mg/kg rectal,右旋美托咪定Dexmedetomidine,右旋美托咪定是高选择性2肾上腺素能受体激动剂。亲和力2: 1= 1620:1 ，可乐定(200:1) 高选择性2A肾上腺素能受体激动剂 ，主要具有镇静和镇痛作用 右旋美托咪定是镇静作用的独特之处在于“cooperative sedation” 和无呼吸抑制作用,右旋美托咪定Dexmedetomidine,镇痛作用机制是抑制脊髓后角水平伤害性刺激的传导。 镇静作用主要是减少蓝斑的中枢交感神经活动，使抑制性神经元的活动增强。,右旋美托咪定Dexmedetomidine,应缓慢输注。负荷剂量10-15分钟输完。 静注或过快的输入可因