泌尿系感染的诊治

1、.,泌尿系感染的诊治,.,病 例,患者甲，女，34岁，因尿频、尿急、尿痛并且耻骨上不适感一周。 患者乙，女，28岁。尿频、尿急、尿痛、腰痛伴寒战、高热一天。 问题： 这两个患者症状有哪些相同点哪些不同点？ 她们患了何种疾病？,.,经过检查她们都被诊断为尿路感染。 可是她们为什么症状又不同，她们的病情是不是有什么区别呢？,.,泌尿系感染,.,流行病学,女性尿路感染发生率比男性高10倍。大多数妇女在其一生中会发生2次或多次泌尿系感染。 尿感女性发病率: 未婚女性发病率占2% 已婚女性发病率占5% 孕妇发病率占7% 老年女性发病率占10% 为什么女性尿路感染发生率比男性高呢?,.,泌尿系感染,定义：

2、由病原微生物直接引起的尿路急、慢性炎症。 单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。(泌尿指南) 分类：上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（膀胱炎） 临床特点：尿路刺激征（尿急、尿频、尿痛） 血尿、脓尿,概 述,.,泌尿系解剖,.,致病菌,1、G杆菌最多见，大肠杆菌约占80，其次是变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆菌，产碱杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌。 2、绿脓杆菌尿路器械检查后。 3、变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石患者。 4、凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）性生活活跃妇女。

3、 5、厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。,.,尿 路 感 染,感染途径： 上行感染(最常见)主要为肠道、生殖道寄生菌，尤其是大肠杆菌 血行感染金葡败血症，变形杆菌，绿脓杆菌，粪链球菌。 淋巴感染 直接感染,发病机理,.,为什么有些人容易感染有些人不易感染?,.,机体防御能力,排尿可带走大部分细菌 膀胱粘膜具有杀菌能力（分泌有机酸，IgA，吞噬） 尿PH低：高浓度尿素，有机酸， 过分低张及高张。 男性前列腺液有抗G杆菌的作用,.,易感因素,1、女性 2、尿流不畅或尿液反流 3、尿路器械检查 4、机体抵抗力下降 5、尿道口周围器官炎症 6、细菌致病力

4、,.,1、女性: 本病好发于女性，女：男约10：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见。 婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。 2.性生活不卫生。 女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。 老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。 2.逼尿肌无力，尿液残留。 3.尿路粘膜退形性变。,.,2、尿流不畅或尿液反流：,.,3、尿路器械检查,.,4、机体抵抗力下降,.,5.尿道口周围炎症 尿道口周围、女性生殖器官炎症、前列腺炎等,.,6.细菌致病力 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,.,临 床 表 现,.,泌尿系感染,膀胱炎占60% 1.尿路刺激征(尿急,尿频,尿痛) 2.耻骨弓

5、上不适感压痛 3.全身症状轻 4.脓尿(白细胞尿) 5.血尿( 30%，偶有肉眼血尿),临床表现,.,泌尿系感染,急性肾盂肾炎 1.全身症状突出(起病急，畏寒，发热，头痛，恶心，乏力，食欲减退，呕吐，白细胞升高) 2.典型的尿路刺激征，膀胱区疼痛 3.腰痛，肾区叩击痛（上输尿管点，肋脊角） 有压痛 4.脓尿，血尿，管型尿 5.肾功能下降,临床表现,.,泌尿系感染,无症状性细菌感染 常见于老年人、妊娠妇女,临床表现,.,泌尿系感染,1、肾乳头坏死（Renal papillary necrosis）: 高热 剧烈腰痛 血尿 可发生肾绞痛 IVP：肾乳头坏死区有“环形征” 2、肾周围脓肿 肾盂肾炎症

6、状加剧 出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛加剧,并发症,.,回到开头的病例 通过刚才的学习，你对两个病人的病情有何种推测？ 通过哪些检查可以进一步证实你的推测？,.,泌尿系感染,尿常规 尿的细菌学检查 影象学检查 B超 X线静脉肾盂造影（IVP） 其他:急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。ESR。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。,实验室和其他检查,.,尿常规 1.新鲜清洁尿 2.尿液浑浊（脓尿、血尿） 3.尿沉渣：白细胞5个/HP或8106 /L 白细胞管型、脓细胞管型,泌尿系感染,实验室和其他检查,.,实验室检查,尿的细菌学检查 1.中段尿培养 105 /mL（真性菌尿） 尿细菌量 104 -1

7、05 /mL（可疑污染） 103 /mL（正常） 另：103 -104 /mL（球菌在尿中繁殖较慢） 注意事项： 使用抗生素之前或停药5天以上的尿标本。 清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小时）。 尿标本要保持清洁。 中段尿培养要作药物敏感实验。（中段尿本取到1小时内培养） 2.膀胱穿刺 查到细菌即为尿路感染 3.尿涂片镜检 1个/油镜即为尿路感染 4.亚硝酸盐实验 （细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐）,.,B 超 目的：找诱因 X线静脉肾盂造影（IVP） 急性尿路感染不宜作IVP。 两侧肾脏大小不一，肾盂、肾盏变形，肾积水。,实验室和其他检查,.,以真性细菌尿为准绳 真性细菌尿定义（排除假阳性的前

8、提下）： 膀胱穿刺定性培养有细菌生长； 清洁中段尿定量培养105 /ml 女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102 /ml可拟诊,泌尿系感染诊断,.,泌尿感染定位诊断,.,回到开头的病例 通过哪些检查可以进一步证实你的推测？ 主要：尿常规 尿的细菌学检查 通过 病史+体检+检查+诊断医生最后诊断： 甲：为急性膀胱炎 乙：为急性肾盂肾炎 下一步如何进行治疗，两者的治疗是否相同？,.,治 疗 要 点,.,可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便

9、可 肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且用杀菌药,尿感治疗,.,单纯泌尿系感染治疗,1绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 (l)短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。 (2)对症治疗。 2绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。,.,3非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗 对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物14日。如果用药后4

10、8-72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。 治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。 对发热超过38.5、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒 症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程。,.,药物选择： 第3代喹诺酮类如左氧氟沙星等； 半合成广谱青考霉素，如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效； 第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮 等对铜绿假单胞菌有较好的疗效； 对社区高氟喹诺酮i时药和ESBs阳性的大肠杆菌的地区，

11、初次用药必须使用8一内酰胺酶复合制剂、氨基糖苷类或碳青霹烯 类药物治疗； 氨基糖苷类抗菡药物，但应严格注意其副作用。,.,4.无症状菌尿(ASB)的治疗 推荐筛查和治疗孕妇或准备接受可能导致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推荐对绝经前非妊娠妇女、老年人、留置导尿管、肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的ASB进行治疗。,.,5复发性单纯性尿路感染的治疗 再感染：可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如SMZ-TMP（复方新诺明）半片或一片、TMP(甲氧苄胺嘧啶) 50mg、呋喃妥因50mg（为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液

12、体摄入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服 一次磷霉素氨丁三醇方法。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法l2年或更长。 复发：应根 据药敏试验结果选择敏感抗菌药物用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。,.,6男性急性单纯性泌尿道感染 通常只需接受7天治疗方案。但合并前列腺感染，其他发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复感染，或怀疑存在复杂因素导致感染的成年患者，推荐使用喹诺酮类药物2周，并排除其他致感染的危险因素。,.,急性膀胱炎,尿路刺激征 妇女（非复杂尿感） 男性、孕妇（复杂尿感） 3天疗法

13、，1周后复查 不宜3天疗法 无症状 有症状 菌尿 菌尿+ WBC+菌尿+ WBC菌尿 WBC+菌尿 急性膀胱炎 肾盂肾炎 症状肾盂肾炎 1月后复查 2周疗法 2周疗法,非感染性尿道综合征,感染性尿道综合征,.,肾盂肾炎,轻型急性肾盂肾炎 2周疗法 首选喹诺酮， 复方新诺明(SMZCO) 较严重的急性肾盂肾炎 2周疗法 庆大霉素、妥布霉素、 3代头孢、宜im或iv用药 重症急性肾盂肾炎 2周疗法 联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻 治愈标准：停药后1W、2W、6W三次清洁中段尿培养（-）,.,再发性尿路感染,再发（复发+重新感

14、染） 3天疗法，1周后复查 无症状、WBC 、菌尿 有症状、WBC+、菌尿+ 重新感染 肾盂肾炎复发 发作3次 长疗程低剂量抑菌疗法 6W疗法,.,妊娠期尿路感染 1、积极治疗。 2、选用毒性较小的药物： 阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素等 急性膀胱炎 1周疗法 急性肾盂肾炎 2周疗法 反复尿路感染 长疗程低剂量抑菌疗法,.,男性尿路感染 50岁 2周疗法 50岁 1218周 常再发 长程低剂量抑菌疗法 无症状性细菌感染 需治疗：妊娠妇女 学龄前儿童,.,留置导尿管的尿路感染 医院获得性感染最常见原因 有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式 无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗,

15、.,回到开头的病例,患者甲，女，34岁，因尿频、尿急、尿痛并且耻骨上不适感一周。 患者乙，女，28岁。尿频、尿急、尿痛、腰痛伴寒战、高 热1天。 问题： 甲和乙的主要护理问题有哪些？,.,患者乙的护理问题,1.体温过高：与急性肾盂肾炎有关。 2.排尿障碍:尿频、尿急、尿痛 与泌尿系统感染有关。 3.知识缺乏：缺乏预防尿路感染的知识。,.,护理措施,1.饮食护理 大量饮水,及时排尿； 2.充足睡眠，良好休息； 3.病情观察：体温、尿液，有无腰痛； 4.物理降温； 5.药物护理：服用复方磺胺甲噁唑片要多喝水 并同时服用碳酸氢钠 检测疗效 尿培养,.,小 结,.,急性非感染性尿感 90%可治愈 急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发 演变为慢性肾盂肾炎,预后,.,护理措施,1.排尿障碍:尿频