胆囊炎影像诊断

1、胆囊炎影像诊断,一 检查方法,2020年7月5日10时44分,第 3 页,BUS 胆囊疾病首选检查方法，直观显示胆囊壁各层及胆囊内结构。 检查结果受操作者经验影响大。 EUS 高射炮打蚊子。,一 检查方法,BUS,2020年7月5日10时44分,第 4 页,优点：操作简便，费用低廉，无创，无明确禁忌证，对高密度病变价值高。 缺点：对等/低密度病变价值低（胆系结石多为阴性结石），定位价值有限。,一 检查方法,平片,2020年7月5日10时44分,第 5 页,优点： 1、对阴性结石价值高 2、可显示胆囊浓缩功能 3、可显示胆囊收缩功能 4、有利于胆结石、肾结石鉴别 缺点： 1、肝内外胆管显示能力差

2、 2、肝功能差者，显示不佳 3、对息肉等小病变，价值有限 4、造影剂难求，已淘汰,一 检查方法,口服胆囊造影,2020年7月5日10时44分,第 6 页,无创性胆管显影。 胆管显影浓度较低，尤其是胆红素浓度较高时可不显影。 胆囊显示率更低。 对比剂难觅，已淘汰。,一 检查方法,静脉胆道造影,2020年7月5日10时44分,第 7 页,优点： 1、造影成功率高 2、胆管显示好 3、有治疗价值 缺点： 1、创伤检查 2、无菌操作要求高 3、不能显示胆囊的浓缩、收缩功能,一 检查方法,“T”管造影,2020年7月5日10时44分,第 8 页,禁忌证 1、急性梗阻性化脓性胆管炎 2、胆系出血 3、病情

3、危重 4、严重黄疸,一 检查方法,术中胆管造影,2020年7月5日10时44分,第 9 页,优点： 1、肝内外胆管显示率高 2、可显示胰管 3、有治疗价值 缺点： 1、无菌、有创 2、检查痛苦 3、造影成功率不高 4、胆囊显示率不高 5、不能显示胆囊的浓缩、收缩功能 6、非生理状态成像,一 检查方法,ERCP,2020年7月5日10时44分,第 10 页,优点： 1、肝内外胆管显示率高 2、有治疗价值 缺点： 1、无菌操作，技术要求高,一 检查方法,PTC/PTCD,2、创伤检查，痛苦 3、造影成功率不高 4、胆囊显示率有限 5、不能显示胆囊的浓缩、收缩功能 6、非生理状态成像,2020年7月

4、5日10时44分,第 11 页,一 检查方法,禁忌证 1、凝血机制障碍 2、肝功能严重障碍 3、碘过敏者、过敏体质 并发症 1、胆系、腹腔感染 2、内出血 3、胆瘘 4、误伤其它重要器官,PTC/PTCD,2020年7月5日10时44分,第 12 页,一 检查方法,PTC/PTCD,PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像,2020年7月5日10时44分,第 13 页,胆囊壁 菲薄呈细线状。 胆汁 多呈液体密度，少数可为等密度或稍高密度。,一 检查方法,CT,2020年7月5日10时44分,第 14 页,曲面重建,一 检查方法,胆管癌,CT,2020年7月5日10时44分,第 15 页

5、,优点 1、胆系3D图像 2、结合断面图像，诊断价值高,一 检查方法,缺点 1、设备要求高 2、检查费用高 3、造影成功率与肝功能呈正比 4、造影剂难求,CTCP,2020年7月5日10时44分,第 16 页,胆囊壁： 菲薄呈细线状。 胆汁： T1WI：胆汁多呈低信号，郁积的胆汁为等信号或稍高信号。 T2WI：多为极高信号，少数为略高信号。,一 检查方法,MRI,2020年7月5日10时44分,第 17 页,直接多轴面成像,一 检查方法,MRI,2020年7月5日10时44分,第 18 页,一 检查方法,显示胆系全貌。 生理状态成像。 不用对比剂。 对胆系结石显示率高。 结石、血块、气泡鉴别难

6、。,MRCP,2020年7月5日10时44分,第 19 页,胆囊解剖分辨率不及增强CT、MRI。 胆囊炎与胆囊癌鉴别能力差。,一 检查方法,PET-CT,2020年7月5日10时44分,第 20 页,1、US能多角度观察，敏感性最高。 2、胆囊结石多为阴性结石。 3、对阴性结石，MRI优于CT 。 4、对阳性结石，CT、MRI相仿。 5、肿瘤病变，CT、MRI相仿。 6、MRCP存在假像，原始图像、横断扫描有重要价值。,一 检查方法,小结,二 临床特点,2020年7月5日10时44分,第 22 页,二 临床特点,有特征性？ 无特征性？,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 24

7、页,胆囊急性感染，以5069年龄段居多。 临床： 高热、畏寒、腹痛、肌卫、Murphy征阳性。 发病机理： 结石性胆囊炎（90%）：与胆囊管结石嵌顿有关。 非结石性胆囊炎（10%）：严重创伤或长期禁食，胆囊扩张导致胆囊壁缺血。 易患因素： 胆石症，油腻食物，营养过度。,三 急性胆囊炎,基本知识,2020年7月5日10时44分,第 25 页,并发症： 胆囊壁内/胆囊周围脓肿、胆囊坏疽、胆囊穿孔、脓胸、腹膜炎。 检查方法 US、CT、MRI,基本知识,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 26 页,分型与影像： 1、急性单纯性：价值有限。 胆囊增大（5cm），胆囊壁厚、水肿。 2、急

8、性化脓性： 胆囊内充满脓液，胆囊床积液、积脓，肝脓肿。 3、急性坏疽性： 胆囊缺血、坏疽、穿孔，胆系内/胆系旁积气（气肿性胆囊炎），胆囊内积血（出血性胆囊炎）。 胆石症（8090%）,影像检查,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 27 页,胆囊壁水肿,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 28 页,胆囊壁增厚，壁内水肿,胆囊壁增厚,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 29 页,因水肿、炎症，邻近脂肪呈中等信号。胆囊周围积液。感染可扩散到胆总管、12指肠甚至结肠肝曲。 注：检测少量液体宜用重度T2WI像。,胆囊周围炎,急性感染性胆囊周围大量渗出，MR

9、CP示渗出物沿肝外胆管周围扩散,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 30 页,胆囊周围大量渗出物,胆囊周围炎,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 31 页,伴有胆囊壁积脓的急性胆囊炎。 发病率： 2%20%。 机理： 局部坏死。其他常见脓肿位置：胆囊床，腹膜。 MRI： 在胆囊壁发现边缘清晰液体积聚的急性胆囊炎。有时，这种胆囊壁内积脓常伴有黏膜脱落。,胆囊壁内脓肿,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 32 页,胆囊壁内多发积液，小脓肿形成 这些表现有时与局限性胆囊腺肌症鉴别难,胆囊壁内脓肿,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 33

10、 页,胆囊壁内大量液体积聚（大箭）和胆囊周围的广泛渗出（小箭）。,胆囊壁内脓肿,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 34 页,胆囊壁内脓肿,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 35 页,胆囊壁内脓肿,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 36 页,胆囊壁内脓肿,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 37 页,病理：胆囊壁局部破裂、穿孔 发病率：占急性胆囊炎的3%15% 类型：固定位置穿孔（因反复发作感染导致网膜粘连所致），游离穿孔（少见） 胆囊壁薄弱的部位：通常位于胆囊底 治疗：急诊经皮引流术 病死率：游离穿孔的病死率可高达30% M

11、RI：胆囊壁局部缺损的急性胆囊炎表现。脓肿表现为边缘清楚的局部积液，有时可见到胆囊壁局部缺损，有时可见到与胆囊腔间的通道。,胆囊壁破裂、穿孔,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 38 页,胆囊壁和肝脏间有与胆囊腔交通的积液,胆囊壁破裂、穿孔,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 39 页,胆囊炎致皮下脓肿(16010，F78),胆囊壁破裂、穿孔,三 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 40 页,张xx，男68，反复右上腹胀痛1月余。加重伴腰背部放射痛15小时。 莫非氏征/肝区扣痛阳性。血淀粉酶 1370 u/L 最后诊断：胆囊穿孔,胆囊壁破裂、穿孔,三

12、 急性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 41 页,1、胆囊体积：增大 2、胆 囊 壁：增厚、水肿 胆囊穿孔 胆囊壁间脓肿 3、胆 囊 腔：胆囊结石 积脓、积气 4、胆 囊 床：积液 胆囊周围炎,小 结,三 急性胆囊炎,增大 增厚，T2WI信号升高 胆囊穿孔、胆囊周围脓肿 胆囊壁不完整，有夹层 T2WI高信号，CT/T1WI可阴性 胆汁信号低或高 胆囊周围局限性积液 胆囊周围、邻近肝脏脓肿形成,四 慢性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 43 页,是最常见的胆囊炎类型。 症状： 可以无症状，也可表现为反复发作性右上腹痛。 组织学： 贯穿胆囊壁全层的慢性炎细胞浸润，纤维化增厚。

13、1、结石梗阻性胆囊炎 2、黄色肉芽肿性胆囊炎罕见，与肿瘤鉴别难 3、非结石性胆囊炎常与先天性胆管扩张有关，诊断难 病因和可能疾病： 胆囊结石，胆囊管间歇性梗阻，细菌感染，代谢失调。,四 慢性胆囊炎,基本知识,2020年7月5日10时44分,第 44 页,CT/MRI 1、胆囊体积可显著萎缩或呈“葫芦状”。 2、胆囊壁光滑或增厚（充盈良好时3mm） ，呈软组织密度，可有钙化，重度T2WI上，胆囊壁信号比邻近脂肪信号低。 3、胆囊周围无明显水肿/积液。 4、动态增强，黏膜和肌层早期强化，黏膜下层（纤维化）延迟强化。 5、应用促胰素后收缩能力减低。 6、胆囊浓缩功能差 鉴别诊断： 急性胆囊炎：水肿、

14、积液（重度T2WI显示佳） 胆囊癌：质地不均，不规则增厚、强化，其他恶性征象。,四 慢性胆囊炎,影像检查,2020年7月5日10时44分,第 45 页,四 慢性胆囊炎,胆囊壁增厚、纤维化,2020年7月5日10时44分,第 46 页,胆囊壁增厚，胆囊壁旁薄层稍高信号晕环（箭尖，可能为液体或脂肪），重度T2WI示该晕环与脂肪等信号，可排除液体，提示为慢性感染。,四 慢性胆囊炎,胆囊壁增厚、纤维化,2020年7月5日10时44分,第 47 页,胆囊结石 胆囊壁增厚、纤维化 胆囊壁旁少量积液,四 慢性胆囊炎,胆囊壁增厚、纤维化,2020年7月5日10时44分,第 48 页,四 慢性胆囊炎,胆囊壁增厚

15、、纤维化,胆囊结石 胆囊壁纤维化 胆囊壁旁中等量积液,2020年7月5日10时44分,第 49 页,MRCP显示正常胆囊管，但见不到胆囊（箭），冠状面T2WI示胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊内几乎没有液体（箭）。,四 慢性胆囊炎,胆囊缩小、胆囊壁增厚,2020年7月5日10时44分,第 50 页,四 慢性胆囊炎,葫芦型胆囊+胆石症,2020年7月5日10时44分,第 51 页,四 慢性胆囊炎,葫芦型胆囊,2020年7月5日10时44分,第 52 页,葫芦状胆囊、胆石症（61888，M31）,四 慢性胆囊炎,葫芦型胆囊+胆石症,2020年7月5日10时44分,第 53 页,胆总管代偿性扩张(8327

16、2，F/46)：慢性萎缩性胆囊炎，胆总管扩张，胆总管内微小结石。,四 慢性胆囊炎,胆囊萎缩，胆囊壁增厚,2020年7月5日10时44分,第 54 页,慢性胆囊炎（222309，M31）：增强扫描，胆囊壁明显强化。,四 慢性胆囊炎,胆囊萎缩、胆囊壁增厚,2020年7月5日10时44分,第 55 页,1、胆囊体积：萎缩、葫芦形 2、胆 囊 壁：纤维化，可增厚 3、胆 囊 腔：胆囊结石 胆汁淤积,小 结,萎缩、葫芦形 T2WI信号减低 T2WI高信号，CT/T1WI可阴性 胆汁信号较高,四 慢性胆囊炎,五 特殊胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 57 页,黄色肉芽肿性胆囊炎（ xanthog

17、ranulomatous cholecystitis ） 弥漫性腺肌瘤病（ Diffuse Adenomyomatosis） 局灶性腺肌瘤病（ Focal Adenomyomatosis） 瓷胆囊（Porcelain Gallbladder） Mirizzi 综合征 胆囊憩室炎 胆固醇沉着症/胆固醇息肉 胆囊壁反应性增厚Reactive Thickening of the Gallbladder Wall 胆囊壁静脉曲张Varices in the Gallbladder Wall,五 特殊胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 58 页,胆囊慢性感染性疾病。 组织学： 多发棕黄色壁内结构

18、，纤维组织重度增生，泡末状组织细胞。含坏死组织的多为较新病灶。 发病率： 0.7%10.6% ？ 推测病原学： 伴有血管外胆管壁内侵犯的黄色肉芽肿性反应。慢性感染。 临床表现： 与慢性胆囊炎相仿。 临床意义： 临床和影像学上与胆囊癌相仿。 （Cossi et al. 1987）,黄色肉芽肿性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 59 页,形态： 胆囊壁明显增厚，通常弥漫性。 信号强度：依组织成分而定。 T1WI：较高信号（脂肪）。 T2WI：黄色肉芽肿组织呈区域性等稍高信号，坏死/脓肿呈极高信号。 增强扫描： 胆囊壁不均匀强化。 鉴别诊断： 脓肿：更局限 肿瘤：胆囊壁弥漫侵犯，有坏死区，

19、黏膜线完整更提示黄色肉芽肿性胆囊炎 胆囊腺肌症：假憩室形成 胆固醇沉着症,黄色肉芽肿性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 60 页,T1WI：相对高信号的增厚胆囊壁（箭）。 重度T2WI：由于伴发的急性感染，胆囊壁多处高信号灶（箭），胆囊窝内积液。,黄色肉芽肿性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 61 页,T2WI HASTE（TE 60）：胆囊底壁局部明显增厚（箭），壁内积液（箭尖）。 MRCP：胆囊腔局部狭窄（箭），胆囊壁内积液（箭尖）。,黄色肉芽肿性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 62 页,黄色肉芽肿性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 63 页,黄色

20、肉芽肿性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 64 页,黄色肉芽肿性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 65 页,黏膜层,肌纤维层,浆膜层,以胆囊黏膜上皮增生和肌层肥厚，且伴有黏膜上皮陷入或穿过肥厚肌层并形成壁内憩室（又称罗-阿窦）为特征的良性病变。,胆囊腺肌瘤病,2020年7月5日10时44分,第 66 页,局限型 节段型 弥漫型,病理分型：大体病理 1. 局限型: 胆囊底部局限性隆起或硬结, 又名底部型 2. 节段型: 胆囊体或颈部环状管壁增厚 3. 弥漫型: 病变累及整个胆囊,胆囊腺肌瘤病,2020年7月5日10时44分,第 67 页,良性、非新生物性、非感染性胆囊病变。

21、组织学： 与胆囊壁平滑肌增生相关的罗-阿氏（Rokitanski-Asshoff）窦扩大。这些表现为胆囊壁内“假憩室”样邹折并不包含全层黏膜，但这些憩室偶尔可贯穿胆囊壁全层。 发病率： 占胆囊切除术的5%？。 发病率与年龄呈正比。女：男 = 3：1 相关疾病： 胆石症。胆固醇沉着症占33%。,弥漫性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年7月5日10时44分,第 68 页,CT/MRI 胆囊壁增厚+假憩室形成 （“pearl necklace sign 珍珠项链征”，仅重度T2WI可显示）。 如果特征性的壁内憩室太小，MRI见不到，则MRI表现无特征性。,弥漫性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年7月

22、5日10时44分,第 69 页,US：增厚的胆囊壁内可见众多高信号灶，提示憩室内充满胆囊结石（箭尖）。 重度T2WI：胆囊壁增厚，信号明显升高（箭尖） 。 MRCP：众多微小憩室（箭）。,弥漫性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年7月5日10时44分,第 70 页,弥漫性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年7月5日10时44分,第 71 页,比弥漫型更常见。 多位于胆囊底。小囊腔呈环形分布，通过中央的脐凹与胆囊腔相通。 相关病变： 胆囊癌（ 6.4%） （ Ohtani et al. 1992） MRI特征表现： 胆囊底局部胆囊壁帽状增厚，多发憩室样外突，可见到小的无蒂“肿块”。,局限性腺肌瘤病,

23、胆囊腺肌瘤病,2020年7月5日10时44分,第 72 页,胆囊底部众多憩室样突起,局限性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年7月5日10时44分,第 73 页,局限性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年7月5日10时44分,第 74 页,局限性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年7月5日10时44分,第 75 页,II型PSC患者 T2WI HASTE（TE 60）：胆囊底多发囊样结构（箭）。 MRCP：显示胆囊底该囊性结构（箭尖），肝内外胆管多发、节段性不规则狭窄。,局限性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2020年7月5日10时44分,第 76 页,胆囊底部憩室 (78951，F60)：胆石症。,胆囊憩

24、室+胆石症,2020年7月5日10时44分,第 77 页,慢性钙化性胆囊炎。 占胆囊切除者的0.6%0.8%。女：男：。 几乎都有胆囊结石。症状轻微。 癌变者高达22。 影像表现 CT：胆囊壁连续性、断续性壳样钙化。除钙化外，还见于纤维化、胆囊壁内积气 MRI：明显钙化的胆囊壁在T1WI、T2WI上均为低信号。,瓷胆囊,2020年7月5日10时44分,第 78 页,T2WI：增厚的胆囊壁呈极低信号 CT：胆囊壁广泛钙化，少量腹水。,瓷胆囊,2020年7月5日10时44分,第 79 页,瓷胆囊,2020年7月5日10时44分,第 80 页,病理： 胆囊颈、胆囊管或残余胆囊内结石嵌顿，慢性炎症使胆

25、总管右外侧受压的现象。尤其常见于胆囊管异常低位汇入胆总管者。可合并胆囊癌。,Mirizzi综合征,2020年7月5日10时44分,第 81 页,CT/MRI典型表现： 型 Mirizzi 综合征： 胆囊颈/胆囊管结石导致的胆总管外侧局限性贝壳样狭窄。 型（胆囊-CHD瘘）：胆囊管-CHD连接处，尤其胆囊管内显示结石，没有胆总管侧方光滑压迹。 两型中都可见到胆囊管-CHD连接处周围脂肪炎性浸润。围绕胆囊管或与胆囊癌有关的肝门部软组织肿块。 须鉴别的有胆管外光滑压迹病变： 胆管外感染性病变，伴胆囊增大的急性胆囊炎，胰腺假性囊肿，胆总管静脉曲张。,Mirizzi综合征,2020年7月5日10时44分

26、,第 82 页,型 Mirizzi 综合征： 胆囊颈/胆囊管结石导致的胆总管外侧局限性贝壳样狭窄。 ERCP示CHD外侧光滑压迹。MRCP示局部有胆囊颈结石嵌顿。,Mirizzi综合征,2020年7月5日10时44分,第 83 页,Mirrizzi（108972，M70）：突发上腹痛吧6小时。,Mirizzi综合征,2020年7月5日10时44分,第 84 页,胆囊腺癌(76760，F78),Mirizzi综合征,2020年7月5日10时44分,第 85 页,MRCP示CHD与胆囊管结合部结石嵌顿（箭）、梗阻，肝内胆管继发性扩张。,横断面T2WI HASTE （TE 60） 冠状面T2WI H

27、ASTE （TE 60）示结合部结石嵌顿（箭尖）。,Mirizzi综合征,2020年7月5日10时44分,第 86 页,病理：伴有胆囊壁缺血、产气菌感染的急性胆囊炎。 病原菌：梭状产气荚膜杆菌 机理：胆囊管水肿、梗阻导致胆囊动脉闭塞。 易患因素：糖尿病（占急性气肿性胆囊炎发病总数的20%30%） 并发症：坏疽（75%）、穿孔（20%）、病死率（15%） MRI 气体位置：胆囊壁内、胆囊腔内、胆囊周围组织（穿孔时）、胆囊管内积气 其他腔内气体：胆肠瘘，Oddi氏括约肌功能不全，胆道ERCP或手术后 其他壁内气体：伴有或不伴有穿孔的含气脓肿。,气肿性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 87

28、 页,T2WI：示含有胆石、气-液面的胆囊，胆囊周围有积液，胆囊壁呈较低信号。 CT：胆囊壁内气体显示更清。,气肿性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 88 页,平片、CT：胆囊壁内、胆囊腔内积气（箭）。,气肿性胆囊炎,2020年7月5日10时44分,第 89 页,钙胆汁,2020年7月5日10时44分,第 90 页,定义： 胆囊憩室感染（例：憩室含有包括黏膜肌的黏膜全层）。 发病率： 非常罕见。 MRI典型表现： 积液、水肿、胆囊壁增厚等急性感染表现，可见到1多个憩室。 鉴别诊断： 与急性胆囊炎伴随的胆囊腺肌瘤病。,胆囊憩室周围炎,2020年7月5日10时44分,第 91 页,伴有黏

29、膜坏死和憩室炎的胆囊憩室病： A 胆囊腔充满结石，胆囊壁内多发小液体积聚（箭），胆囊底大憩室形成（箭尖）。 B 胆囊底憩室样外凸（箭），胆囊周围积液（箭尖）。最大的外凸结构位于胆囊底，提示憩室，胆囊壁其他部位的小高信号结构则可能为憩室或区域性坏死。,胆囊憩室周围炎,2020年7月5日10时44分,第 92 页,定义： 胆囊-消化管间存在异常交通、胆石性肠梗阻 发病年龄： 各年龄段，65岁以上居多。 常见病因： 伴有/不伴有胆囊结石的急性胆囊炎（90%）、消化道溃疡（6%）、癌、结肠憩室炎。70%与12指肠相通，26%与结肠相通。 并发症： 结石性肠梗阻：结石侵蚀胆囊-肠壁，结石可梗阻在消化道内

30、（如屈氏韧带、回盲瓣、乙状结肠） MRI典型表现： 胆囊腔内积气，可有胆道积气，胆囊壁局限性/弥漫性增厚（取决于胆囊周围感染性表现，直接显示瘘管）。,胆囊-肠瘘,2020年7月5日10时44分,第 93 页,乙状结肠憩室炎史，现因肠梗阻就诊。 a 横断面、b 冠状面T2WI壁增厚的胆囊和胆囊腔内显著低信号。 C结肠，D12指肠，*胆囊腔内气体。,胆囊-肠瘘,2020年7月5日10时44分,第 94 页,CT示胆囊内气体（黑箭）和胆囊腔内的口服对比剂，提示胆囊-12指肠间瘘。 盆腔CT扫描示乙状结肠内结石嵌顿（黑箭）和憩室炎。 最后诊断：胆囊炎，胆囊-12指肠瘘，结肠内胆结石。,胆囊-肠瘘,20

31、20年7月5日10时44分,第 95 页,基本概念： 与血中胆固醇或动脉粥样硬化无关。可有慢性胆道疼痛。 发生率： 常见，约占常规胆囊切除者的30%。息肉样胆固醇沉着症，占所有胆囊息肉样病变的90%，不会恶变。 病理： 良性，非新生物性、非感染性胆囊病变。上皮下富含胆固醇的组织细胞聚集形成的泡末样、绒毛样黏膜突起。可呈微小的疣状突起或小息肉。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,2020年7月5日10时44分,第 96 页,病理类型： 平坦型：草莓胆囊/弥漫性胆固醇沉着症/脂质胆囊炎。 息肉型：胆固醇息肉。 鉴别诊断 胆囊息肉、腺瘤、胆囊腺肌增生、早期胆囊癌等病变。上述病变形态学相似，病理有区别。胆囊息

32、肉源自胆囊壁，胆固醇性居多，10%为腺瘤，可恶变。 MRI表现： T1WI中等信号、T2WI低信号；“慢进慢出”强化模式。 恶变征象： 直径1cm、年龄 60岁、位于胆囊颈部。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,2020年7月5日10时44分,第 97 页,中度T2WI：胆囊小，胆囊壁增厚，与脂肪信号相仿（小箭）。 重度T2WI：胆囊壁信号减低，则可除外急性感染。 病理诊断：弥漫性胆固醇沉着症，其信号表现是否与脂肪含量有关尚不明了。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,平坦型,2020年7月5日10时44分,第 98 页,US：胆囊腔内小的、不活动、没有声影的息肉样结构（箭）。 T2WI：胆囊腔内低信号结节（箭

33、），与附壁结石难以鉴别。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,息肉型,2020年7月5日10时44分,第 99 页,c T2WI HASTE：胆囊内多发小息肉样病变（箭尖）。 d T1WI VIBE（AP）：上述病灶有强化（箭尖） 。 e MRCP：证实胆囊腔内有多发息肉（箭）。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,息肉型,2020年7月5日10时44分,第 100 页,gallbladder polyps（64943）,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,息肉型,2020年7月5日10时44分,第 101 页,gallbladder polyps（ 66479，M/38）,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,息肉型,2020年7月

34、5日10时44分,第 102 页,gallbladder polyps（147573）：源自胆囊壁，胆固醇性居多，10%为腺瘤，可恶变。 ”慢进慢出”强化模式。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,2020年7月5日10时44分,第 103 页,胆囊息肉病( 187398，F30),胆囊息肉样病,2020年7月5日10时44分,第 104 页,小 结,五 特殊胆囊炎,1、黄色肉芽肿性胆囊炎 2、胆囊腺肌瘤病：弥漫性、局灶性 3、瓷胆囊 4、钙胆汁 5、Mirizzi 综合征 6、胆囊憩室炎 7、胆固醇沉着症/胆固醇息肉,六 胆囊结石,2020年7月5日10时44分,第 106 页,发病率：女：男=3：1

35、。 50岁以上女性的1/4。 临床：突发右上腹绞痛，右肩背部放射。 症状：胆绞痛、胰腺炎、急/慢性胆囊炎、胆瘘、胆囊癌（发病率加倍）。,六 胆囊结石,基本知识,胆固醇结石 易患因素：雌激素（女性，妊娠），肥胖，高龄，高甘油三脂血症，安妥明治疗。 占西方国家结石 80% 纯胆固醇结石约10% 胆固醇钙盐混合结石占70%,色素性结石（胆红素盐） 易患因素：溶血性病变（球形红细胞增多症，人工心脏瓣膜）、肝硬化、高龄、胆管疾病（胆管狭窄）。,2020年7月5日10时44分,第 107 页,分类： 发生率 胆固醇含量 数目 体积 密度 胆固醇结石 高 75% 少 大 低 色素性结石 低 小于25% 多

36、小 高 混合性结石 5570% 混杂 影像： US：强回声光团伴“声影” CT：等、低、高密度影 MRI：T1WI：极低信号 / 略高信号(胆固醇) T2WI：极低信号,六 胆囊结石,2020年7月5日10时44分,第 108 页,a T2WI：胆结石为胆囊腔内的圆形低信号结构（箭），胆囊壁增厚、高信号。 b T1WI：高信号外层为增厚的胆囊壁和内部的低信号结石。,六 胆囊结石,胆固醇结石,2020年7月5日10时44分,第 109 页,胆囊阳性结石,六 胆囊结石,色素性结石,2020年7月5日10时44分,第 110 页,混合性胆囊结石（145605）,六 胆囊结石,混合性结石,2020年7

37、月5日10时44分,第 111 页,成因和机理： 相对纯净的胆固醇结石、含气结石、胆汁比重增加性疾病。 影像 中央低信号核。因结石中央核含水，T2WI上表现为中央”星状”高信号。 若胆囊内无液体，则胆囊结石可能漏检：小胆囊、慢性胆囊炎结石嵌顿在漏斗部/胆囊管,六 胆囊结石,漂浮结石,2020年7月5日10时44分,第 112 页,六 胆囊结石,漂浮结石,季某某，女79，CT提示胆囊增大就诊。,2020年7月5日10时44分,第 113 页,455212，M45,六 胆囊结石,含气结石,含气结石：老结石脱水 内部皱缩氮气充填（”crow-foot 鸦足征” or ”Mercedes-Benz s

38、ign 奔驰征”）,2020年7月5日10时44分,第 114 页,c T2WI HASTE d MRCP示胆囊内充满小结石（大箭）和CBD内树枚小结石（箭尖）。,六 胆囊结石,2020年7月5日10时44分,第 115 页,胆囊阴性结石、淋巴瘤,六 胆囊结石,2020年7月5日10时44分,第 116 页,结石内有高信号内核,六 胆囊结石,2020年7月5日10时44分,第 117 页,Cholelithiasis(159580/74178，M/56)：CT未显示。,六 胆囊结石,2020年7月5日10时44分,第 118 页,胆石症(81461/43791，F/67)：CT未显示。,六 胆

39、囊结石,2020年7月5日10时44分,第 119 页,Cholelithiasis(M/31)：多次胆绞痛误为慢性胃炎，因急性胰腺炎就诊。,六 胆囊结石,葫芦胆囊+胆囊结石,2020年7月5日10时44分,第 120 页,胆囊分隔,黄XX，M86，178188，030829：下肢外伤1月，黑便20天，墨菲征阴性。,2020年7月5日10时44分,第 121 页,胆囊分隔,胆囊分隔75594，黄XX，F49，020919,2020年7月5日10时44分,第 122 页,六 胆囊结石,2020年7月5日10时44分,第 123 页,小 结,六 胆囊结石,阴性结石 阳性结石 含气结石 漂浮结石 胆

40、固醇沉积,七 胆囊炎鉴别,2020年7月5日10时44分,第 125 页,1、胆囊壁反应性增厚 2、胆囊壁静脉曲张 3、胆囊癌 4、胆囊息肉样病变,七 胆囊炎鉴别,2020年7月5日10时44分,第 126 页,外在原因包括： 腹水，肝硬化，急性肝炎，低蛋白血症，静脉闭塞性病变，心衰，急性胰腺炎。 鉴别诊断： 餐后胆囊收缩，胆囊炎，肿瘤，AIDS，PSC，等。 可能原因： 胆囊壁弥漫性水肿可能原因为，静脉充血、低蛋白血症导致的血管内液体向血管外转移，或细胞外液的被动扩散。,胆囊壁反应性增厚,2020年7月5日10时44分,第 127 页,急性胆囊炎患者。T1WI（a）、T2WI（b）：胆囊壁水

41、肿、显著增厚（箭尖）。,胆囊壁反应性增厚,MRI/CT典型表现（胆囊壁弥漫性水肿）： 胆囊壁均匀增厚，T2WI上高信号，黏膜线完整。,2020年7月5日10时44分,第 128 页,T2WI HASTE（TE 60）：弥漫腹水+胆囊壁继发性增厚。,胆囊壁反应性增厚,2020年7月5日10时44分,第 129 页,胆囊壁反应性增厚,2020年7月5日10时44分,第 130 页,胆囊壁反应性增厚,2020年7月5日10时44分,第 131 页,病因： 门静脉血栓形成，慢性门脉高压。 机制： 胆囊静脉逆向压升高。 胆囊壁静脉可当作门静脉肝外段血栓形成时的侧枝循环，血液经胆囊静脉、胆囊静脉丛到肝实质

42、。 MRI 胆囊壁增厚，胆囊周围出现许多匍行性血管。,胆囊壁静脉曲张,2020年7月5日10时44分,第 132 页,门脉血栓形成患者。：显示胆囊壁内的静脉丛（venous collaterals）。,胆囊壁静脉曲张,2020年7月5日10时44分,第 133 页,T2WI HASTE（b）/ T1WI FLASH（c）：胆囊壁弥漫性增厚（箭）。,胆囊壁静脉曲张,2020年7月5日10时44分,第 134 页,T1WI VIBE MR+（VP，d，e）：胆囊壁内众多小的匍行性血管（箭尖）。肝门水平像显示相对正常的门静脉右支和伴行的门脉侧枝。,胆囊壁静脉曲张,2020年7月5日10时44分,第

43、135 页,1、50岁以上占7085%，女：男=34：1。 2、80%伴胆囊结石。 3、多位于胆囊底部、颈部 。 4、常伴胆管梗阻、扩张。 5、预后（ Pichler，6000例）：术后只少数病人生存6个月以上，1年生存率11.8%，5年生存率 4.1%。UGC病情、预后各异。,胆囊癌,2020年7月5日10时44分,第 136 页,1、胆囊炎、胆石症：42%胆囊癌合并胆石症，2厘米的结石癌变几率高。 2、胆囊腺瘤：恶变率28.5%，多发、无蒂、10毫米、伴有结石、管状腺瘤者易癌变。 3、胆囊腺肌症：癌前期病变。 4、胰胆管异常连接（AJPBDS）：胆胰混合液对胆管刺激所致。 5、Mirizz

44、i：胆囊管、胆囊颈结石嵌顿，胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。 6、常吃烧烤、肥胖者。 7、炼油、造纸、化工、制鞋、纺织等职业。 8、墨西哥人、玻利维亚人、美洲印第安人发病率高。 9、北方发病率高于南方、农村高于城市（我国）。,胆囊癌,胆囊癌高危人群,2020年7月5日10时44分,第 137 页,腺 癌：80% ，易扩散。 未 分 化 癌：6%鳞状细胞癌：3% 混 合 性 癌：1% 浸润型：居多，胆囊壁不规则增厚，胆囊腔缩小、闭塞。 乳头状型：次之，胆囊内菜花样肿块。 粘液型：最少见，胆囊壁广泛、浸润性生长。,胆囊癌,2020年7月5日10时44分,第 138 页,1、CT分型：胆囊壁增厚型（15

45、22%） 腔内型（1523%）：转移晚。 肿块型（4170%）：易转移。 2、常伴肝内、外胆管扩张。 3、胆囊壁不规则增厚。 4、直接侵犯肝脏、12指肠、胃、结肠。胰颈旁淋巴结转移最常见。 5、胆囊床无积液。 6、增强扫描，动脉早期典型的边缘不清强化。 7、常合并胆囊炎、胆石症(7398%)。,胆囊癌,2020年7月5日10时44分,第 139 页,胆囊癌(157793，F69）,胆囊癌,2020年7月5日10时44分,第 140 页,胆囊腺癌(79335，F60),胆囊癌,2020年7月5日10时44分,第 141 页,胆囊癌(胆囊壁增厚型)，腹膜后LNMT,胆囊癌,2020年7月5日10时

46、44分,第 142 页,胆囊乳头状腺癌（208204，F56）：无明显诱因黄疸2月，转氨酶升高，右上腹钝痛，夜间加重。,胆囊息肉样病,2020年7月5日10时44分,第 143 页,定 义 胆囊良性疾病行胆囊切除术中或术后意外发现的胆囊癌 术前或术中检查无阳性发现，故未疑及胆囊癌，但术后病理发现胆囊癌。 发 病 率 黄炳生：意外胆囊癌占胆囊癌的30% 徐筠如：意外胆囊癌占胆囊切除术 5.6%（15/266例） 瑞 金：意外胆囊癌占LC的 0.2%（19/4716例） 占 OC的 0.9%（16/1785例） 姚成汉：意外胆囊癌占 MC的 1.9%（64/3350例） 蔡珍福：意外胆囊癌占MC

47、0.51%（128/25000例） 生存期：姑息性35月、根治性25.75月,胆囊癌,意外胆囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）,八 胆囊炎演变,2020年7月5日10时44分,第 145 页,八 胆囊炎演变,朱X，M36，20081120，上腹隐痛2月，CA19-9。,2020年7月5日10时44分,第 146 页,八 胆囊炎演变,朱X，M36，20090507,九 胆囊病术后,2020年7月5日10时44分,第 148 页,九 胆囊病术后,手术方法 LC OC 胆囊引流 胆肠吻合术 保胆取石术 T管造影 胆管支架,2020年7月5日10时44分,

48、第 149 页,450771，邱XX，M61，胆总管结石，100311,胆囊病手术方法,LC,2020年7月5日10时44分,第 150 页,LC术后165523，林XX，M45，副脾，090318,胆囊病手术方法,LC,2020年7月5日10时44分,第 151 页,LC术后163883，黄XX，M37，090205,胆囊病手术方法,LC,2020年7月5日10时44分,第 152 页,胆囊引流265873，龚XX，F61，100427,胆囊病手术方法,胆囊引流,2020年7月5日10时44分,第 153 页,胆囊引流171411，胡XX，M71，胆囊炎，090710,胆囊病手术方法,胆囊引

49、流,2020年7月5日10时44分,第 154 页,胆肠吻合术167935，秦XX，M76，肝内胆管结石，090620,胆囊病手术方法,胆肠吻合术,2020年7月5日10时44分,第 155 页,胆肠吻合术170002，唐XX，M68，090612,胆囊病手术方法,胆肠吻合术,2020年7月5日10时44分,第 156 页,T管引流84882，马XX，F47，030908,胆囊病手术方法,T管引流,2020年7月5日10时44分,第 157 页,姜某某，M72，050804：胆道探查术后2周，腹腔出血一周，阻黄。,胆囊病手术方法,胆道探查,2020年7月5日10时44分,第 158 页,九 胆

50、囊病术后,手术相关并发症 肝外胆管横断性损伤 肝外胆管电灼伤致胆管壁坏死 肝外胆管误切伤 肝外胆管穿孔伤 肝外胆管撕裂伤 肝外胆管壁钛夹钳闭伤 热电效应继发胆总管狭窄 胆囊管残端漏,2020年7月5日10时44分,第 159 页,姜某某，M72，050804：胆道探查术后2周，腹腔出血一周，阻黄。,胆囊病手术方法,胆道探查,2020年7月5日10时44分,第 160 页,胆囊手术并发症,肝外胆管缺损性横断伤，即胆总管横断，部分或全部肝总管切除。 胆总管横断伤，即于胆总管上段和肝总管下段横断，肝外胆管缺损较少或无缺损。,肝外胆管横断性损伤,2020年7月5日10时44分,第 161 页,胆囊手术

51、并发症,左或右肝管横断伤，临床较罕见。 规避措施：当左、右肝管变异低位回合时，也可将其游离后切断。,肝外胆管横断性损伤,2020年7月5日10时44分,第 162 页,胆囊手术并发症,肝外胆管电灼伤致胆管壁坏死 多发生在胆总管或肝总管右侧壁，术中很 难发现。胆管壁坏死黄疸、胆漏。 肝外胆管误切伤 多在 Calot 三角 肝总管右侧壁被分离钩钩切组织时误将肝总管右侧壁钩起电切，术中即见胆漏，较轻的一种。,2020年7月5日10时44分,第 163 页,胆囊手术并发症,肝外胆管穿孔伤 最轻的一种，多为分离钩反弹致穿孔伤或锐性分离钳在肝外胆管前面或侧面分离时刺破形成空性损伤，也见于器械臂裸露电灼伤胆