新生儿窒息的抢救(深圳).ppt

1、a,1,新生儿窒息复苏,上海市儿童医院 张国琴 2008.9深圳,a,2,新生儿窒息,由于产前、产时或产后的各种病因引起气体交换障碍，在出生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，伴有低氧血症，高碳酸血症和酸中毒。新生儿窒息多为宫内窘迫的延续。,a,3,新生儿窒息的病因,母亲因素 母亲缺氧：肺部疾病、贫血、子痫、CO中毒 母因素导致胎盘循环障碍：妊娠高血压、低血压 糖尿病、过期妊娠 母亲应用麻醉剂、止痛剂、硫酸镁、吸毒 分娩因素 胎盘脐带循环障碍：难产、胎盘并发症、 脐带并发症,a,4,新生儿窒息的病因,胎儿及新生儿因素 多胎、早产、宫内发育迟缓 宫内感染及产时感染 先天发育不良及先天畸形 宫

2、内失血（胎母输血，胎胎输血） 贫血（同种免疫性溶血病，血红蛋白病）,a,5,新生儿窒息的病理生理,原发性呼吸暂停,脑、心肌 肾上腺,低氧血症 高碳酸血症 酸中毒,继发性呼吸暂停,肠、肾、肌肉、皮肤,血流 重新分布,血压升高 心输出量 增加,呼吸暂停 青紫 心率 血压增高 肌张力存在,呼吸深慢不规则 青紫加重 苍白 心率,呼吸停止 心率更慢 血压更低 肌张力消失,心衰 休克 脑损伤,a,6,新生儿窒息的评估,Apger评分 心率、呼吸、肤色 （1、5 分钟） 低Apgar评分并不等同于窒息 脐动脉血气分析 PH7.0 脏器功能受损 心、肝、肾功能、CKBB、CKMB 头颅B超 、 CT 、EEG

3、,a,7,2005新生儿窒息复苏指南（国内）,常规处理 保暖 清理呼吸道 评估肤色,a,8,2005新生儿窒息复苏指南（国内）,a,9,新生儿产房复苏（初步复苏）,a,10,复苏的关键取决于呼吸心率和肤色,a,11,维持体温,措施 擦干新生儿 调高产房的温度 预先加热抢救辐射台 保暖垫,a,12,维持体温,保温: 28周的早产儿即用塑料袋或塑料保鲜膜包裹，再放在常规的辐射热台上可显著改善体温 避免高温: 缺血时、缺血后高体温与脑损伤有关，需要复苏的新生儿应避免医源性体温过高,a,13,新生儿窒息复苏,A 开放气道 B 呼吸 C 循环 D 药物,a,14,A 开放气道,新生儿仰卧，轻度伸展颈部，

4、 （气管吸引 如胎粪污染且新生儿无活力）,a,15,B 呼吸,复苏囊加压呼吸 呼吸暂停或抽泣样呼吸 心率100次/min 持续的中心性青紫 气管插管 经口插管 经鼻插管,a,16,Neopuff(T-组合复苏器),Neopuff婴儿复苏器 是一台容易使用，人工操作，气体驱动的复苏装置。它通过提供安全受控的吸气峰压PIP和恒定一致和精确的呼气末正压PEEP，从而达到最佳复苏抢救的目的,a,17,Neopuff(优点）,压力一致 吸气峰压PIP、呼气末正压PEEP的有效控制 操作者不因操作皮囊而疲劳 可靠的给氧 操作者的经验、训练、注意力和疲倦程度都不会影响输出的压力 恒定一致和精确的PEEP能协

5、助婴儿在被转运的途中或在更换呼吸机管道的时候进行呼吸,a,18,Neopuff,通过T-型装置更容易达到吸气压力和吸气时间,a,19,Neopuff（缺点）,需要压缩气源 不能感受肺的顺应性 一次复苏中不能改变压力,a,20,气管插管指征,复苏囊面罩通气无效或需长时间 需要胸外按压 需要气管内给药 需要气管内吸引胎粪 PS的应用 先天性膈疝 特殊情况：超低出生体重儿（1000g）,a,21,气管插管,选择合适 ET 管 Tube Size (mm) Weight Gestational Age (内径) (g) (wks) 2.5 1000 28 3.0 1000-2000 28-34 3.5

6、 2000-3000 34-38 3.5-4.0 3000 38,a,22,气管插管,选择大小合适的ET管 每次插管必须在30秒内完成 确定气管插管的位置 （皮囊加压看胸廓抬举、听诊呼吸音、CO2监测仪 ） x-ray胸片确认气管插管的位置,a,23,C 胸外按压,指征： 辅助氧气通气30秒后心率仍60次/分 按压部位：胸骨下1/3处 按压深度：胸廓前后径1/3 按压方法：双手拇指按压余指托背 两指按压，另一手托背 按压与通气比 3：1 每分钟120次动作中90次胸外按压、30次通气,a,24,C 循环,心外按压 双指按压法 双拇指按压法,a,25,D 药物,肾上腺素 用药指征： 用100%氧

7、正压通气及心脏按压，持续30秒，心率60次/分 心率为零 用法： 1:10000 0.1ml/kg/次 静脉 每5分钟重复 1:1000 0.1ml/kg/次 气管内滴入、用生 理盐水0.51cc冲管 静脉维持 0.21ug/kg/分,a,26,D 药物,扩容剂 （血容量不足、循环差） 1. 生理盐水 10cc/kg 30分钟 2. 血浆 1020cc/kg 60分钟 3. 5% 白蛋白 1g/kg 60120分钟 4. 少浆血 15cc/kg 60120分钟,a,27,D 药物,碳酸氢纳（SB) 已建立良好通气：有自主呼吸或气管插管正压通气 有代谢性酸中毒：临床表现、血气分析 用法： 23m

8、l/kg/次，加3倍的5%的葡萄糖或注射用水 计算公式：先补1/2量 SB（mmol）-BE体重（kg）0.5 或（22-HCO3）体重（kg）0.5,a,28,D 药物,纳洛酮 1、正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后， 出现严重的呼吸抑制 2、母亲分娩前4 h有注射麻醉药史,a,29,新生儿窒息复苏,监护 脉搏氧饱和度监测监护 复苏时用21100的FiO2 调节FiO2的浓度，只要SpO2在8590,a,30,复苏目标,保证气道开放，氧供和通气， 脉搏氧饱和度8590% 保证循环（正常体液灌注和血压） 心率维持在正常范围 精神意识恢复正常 尿量1 ml/kg/hr,a,31,新生儿复苏指南（

9、2005）,主要适用于新生儿产房复苏 是否复苏需快速评估： 1）是否足月妊娠？ 2）羊水清？ 3）有无呼吸或哭声？ 4）肌张力好吗？ 一项“否”，需复苏，按序采取1项或多项措施 A 最初复苏(保持体温、体位、清理、刺激） B 人工通气 C 胸外按压 D 用肾上腺素或/和扩容剂 每30秒周期性评估生命体征：呼吸 心率 肤色,a,32,新生儿复苏指南(2005),擦干和保暖：往往需要远红外辐射抢救台 清理呼吸道：不再建议施行产时吸痰术作为常规 （在胎头娩出胎肩尚未娩出时行口咽和鼻咽吸痰术） 对胎粪污染，生后无活力的婴儿生后立即行气管内吸引术 30秒间隔的周期评估 复苏时可用空气复苏，亦可用100纯

10、氧 如开始用空气复苏，生后90秒内情况没有明显改善，则推荐使用外加氧复苏,a,33,复苏药物,肾上腺素 浓度1:10000 推荐剂量静脉 0.010.03mg/kg/次 气管插管内 0.1mg/kg 不推荐在产房新生儿呼吸抑制的初步复苏过程中使用纳洛酮 扩容：疑婴儿有失血或出现休克和对复苏措施无明显反应时，在产房使用扩容剂，等张晶体液比白蛋白是更好的选择。推荐剂量为10mL/kg，必要时可重复给予,a,34,新生儿心肺复苏国际指南进展,新生儿复苏 室内空气与100氧气？ 中枢性压低温？ 证实气管导管位置？,a,35,Three meta-analyses published: Tan et a

11、l-Cochrane (2005), Davis et al Lancet (2004) and Saugstad Biology Neonate (2005) Five trials (two masked and three unmasked) have been published enrolling 1737 infants; most babies born at term. Pooled analysis of a significant reduction in mortality with RA resuscitation (RR 0.71 (CI 0.54-0.94). Si

12、milar benefits on mortality in non-third world countries (Vento et al) and preterm infants 1000 grams (21%-RA group vs. 35%-O2 group p =.02) RA babies took a first breath a half minute sooner (p = .0008) and had higher Apgar scores ( p =.048) No significant differences in the rates of grade 2 or 3 H

13、IE or adverse neurological outcomes at 18 months (one study).,Meta-analysis: Resuscitation with 21% O2 vs 100% O2,a,36,室内空气与100%氧气,动物实验用室内空气，兴奋性氨基酸水平高， 脑血流灌注水平低（相反） 人类研究临床研究中没有差异（中立） 荟萃分析用室内空气能提高生存（有利）， 但只有少量数据用方法学,a,37,如需正压通气时，推荐给予氧气 当新生儿能呼吸，但有中央性青紫，氧气流量需要管理 如果用室内空气复苏，但生后90秒后仍没有明显改善，推荐用氧气是有效合理的 根据脉搏氧饱和度调节氧浓度，能够使氧合快速改善到正常,室内空气与氧气100%（2005指南）,a,38,亚体温：（2005指南）,对于围产期窒息而需心肺复苏的新生儿，还没有足够的证据去推荐常规应用场合的全身或者局部的亚体温治疗 需要避免体温过高,a,39,确定气管插管的位置,合适的气管导管位置是心肺复苏成功的首要因素 其次推荐通过局部的体格检查证实（