四肢骨折术后处置课件

1、四肢骨折术后处置,1,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,在临床工作中，大家比较重视手术，对手术后的关注比较少，很多情况下对患者交代不明确，甚至有时自己都不知做些什么！,2,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,四肢骨折手术后医生应该做那些工作？ 首先，创伤患者的整体治疗包括术前处理、手术治疗和术后处理。 手术后容易放松警惕，使治疗措施不到位，有些可能避免的并发症发生了，使治疗效果打了折扣，甚至治疗失败！,3,学习交流PPT,四肢骨折术后的处置,术后处理的三个阶段1：术后即刻。强调疼痛的处理，加强功能活动，预防和早期发现并发症。功能活动而非功能锻炼，强调活动度而非力量!2：住院结束后，注意力集中融入

2、环境。 3：治疗结束，让让患者恢复术前的活动能力。,4,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,术后即刻阶段 1.疼痛的处理 疼痛的定义：国际疼痛协会将疼痛定义为“现实或潜在组织损伤或者形容这种损伤时，引起的不快感和情绪体验。 疼痛控制不良，会产生不利的生理反应，可增加并发症。 疼痛VAS评分,5,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,疼痛的药物治疗 世界卫生组织推荐骨科疼痛阶梯治疗方案 轻度疼痛-对乙酰氨基芬（扑热息痛）、阿司匹林或者非类固醇抗炎药物。+/-辅助止痛药（抗抑郁药和抗晕厥药）。 中度疼痛-弱鸦片类止痛剂如羟考酮、可待因或曲马多，可再加上对乙酰氨基酚+/-非甾体类抗炎药物。+/-辅助止痛药

3、。 重度疼痛-强力鸦片类止痛剂吗啡或其衍化物，可+/-非甾体抗炎药物。+/-辅助止痛药。或局部止痛技术（PAC等）。,6,学习交流PPT,四肢骨折的术后处置,止痛药物用药特点 对乙酰氨基酚通过阻断神经系统合成前列素，同时可最小限度影响外周前列素合成，因而没有抗炎作用，但能止痛、退热。 非类固醇抗炎药，通过抑制环氧化酶降低前列素量来发挥止痛作用，术前单次给予可降低术后止痛药用量。副作用包括胃出血和溃疡，术区出血、肾脏毒性、支气管痉挛性超敏反应，以及抑制异位骨化形成。 环氧化酶-2抑制剂 ，COX-2抑制剂能有效止痛，导致胃肠出血性低，对血小板影响小。目前临床应用较多的成熟产品为塞来昔布。其他同类

4、产品因心血管副作用未能推广。,7,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,止痛药物特点 可待因弱鸦片类止痛药，通过肝脏去甲基转化为吗啡，只有轻到中度疼痛可应用。7-10%白种人缺乏细胞色素酶P450IID6，不能将可待因转化为吗啡。所以部分人服用可待因不能止痛。 羟考酮和氢可酮，口服鸦片类止痛药，用于中到重度疼痛。 不用再进行机制转换，需采用定时给药方式。 吗啡，鸦片类止痛药，可口服，鞘内给药、不经肠和肛门给药，静脉给药峰值止痛作用在15-30分钟后发生。吗啡在肾脏中形成活性吗啡-6-葡萄糖甘酸，可造成呼吸抑制。 *事实上，恰当处方用吗啡治疗疼痛，成瘾发生率非常低，比疼痛治疗不足时难以对付的心血管副

5、作用的发生率低得多。,8,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,哌替啶-合成的吗啡类药物，止痛效果是吗啡的1/10，静脉注射后5分钟止痛效果达到分峰值。哌替啶作用于K受体，使它能在较低剂量静脉应用12.5-25mg时止住颤抖。哌替啶在肝脏代谢为去甲哌替啶，可导致癫痫发作。 芬太尼，合成的吗啡类止痛药，止痛效果是吗啡的100倍，脂溶性高，静脉应用发挥作用时间少于30秒，作用时间只有2-3分钟。 PAC给药，不要应用镇静药，如地西泮等，应吸氧监护，注意骨筋膜室综合症潜在风险。,9,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,敷料 术后要求敷料清洁、可吸收水分，努力防止形成潮湿腔室条件。如敷料术后伤口出血很多，术

6、后24小时第一次换药；否则48小时换药。出血或渗出一旦停止，就不要覆盖伤口。AOP340,10,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,引流 若渗出量正常，24小时即可拔除；渗出量较大，如髋部或骨盆等处，可能需要48小时。 关节内骨折是特例，引流不应超过48小时，否则感染风险增加。 换药的目的是观察伤口有无感染征象，血肿发生等。,11,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,粗大丝线缝合易引起感染。,粗大丝线缝合易引起感染。,12,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,术后体位 上肢放在垫子上，肘关节屈曲不能超过75，肱骨内髁处衬垫保护，防止尺神经压迫。 下肢放在垫子上，腓骨小头处衬垫保护，防止损伤压迫腓总神

7、经。 手术与随后长期制动加在一起是不合适的，因为并发症的发生率会增加。 注意观察患肢肿胀情况，是减轻还是加重，要分析原因？ 发生血栓、血肿、感染、骨折病等。,13,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,术后立即把患肢放在比心脏平面高的位置上，以抬高患肢，减轻术后肿胀。,14,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,膝关节和肘关节骨折术后建议使用持续被动活动器！一旦肌肉粘联发生，关节僵硬几乎不可避免。,15,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,术后何时下地 上肢术后麻醉药物代谢后无不良反应，即可下地活动。多在术后当天。 在下肢，建议等到肿胀好转，伤口没有炎症迹象时鼓励下地行走。,16,学习交流PPT,四肢骨

8、折术后处置,下肢术后何时下地 考虑因素：骨折的特点 、所使用内植物的性能、有无合并损伤、术前疾病、患者的顺应性。,17,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,肩胛骨 术后第一天即可进行主动活动。 尽快开始钟摆样活动。 行走时三角巾悬吊。卧位上臂垫起。 2-3周疼痛减轻，炎症好转，即可鼓励前屈、外展、内外旋训练。 6周后基本不受限制活动。 患者每月拍片复查，骨折愈合后即可恢复术前工作。 骨质为松质骨，6-8周基本愈合。 内固定不建议取。,18,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,锁骨骨折 保守治疗，既往双圈固定法等办法，有足够证据与三角巾悬吊无差别！（AO第四版P422) 术后患肢三角巾悬吊4周，目的

9、减轻切口疼痛。卧位肘腕关节功能锻炼。 术后不需制动。骨折愈合前不能持重。但鼓励日常生活自理。 每月拍片，骨折愈合后即可恢复术前工作。 锁骨钢板2年内不建议取出，以免发生再次骨折。钩板除外。,19,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,肱骨近端骨折 0-3周，钟摆样活动，轻柔辅助下主动活动，6周内避免外旋。 3-9周，骨科吊带悬吊2-3周；如有骨折愈合临床证据，辅助下主动前屈上举和侧方上举，3-6周部分功能性使用，6周后增加非辅助下的主动活动，加强等长肌力练习。 9周，如骨折愈合，关节无僵硬，恢复工作。如出现关节僵硬，增加理疗师进行被动活动手法治疗，加强等张肌力练习。,20,学习交流PPT,四肢骨折

10、术后处置,肱骨干骨折 术后患肢三角巾悬吊2-3周，目的减轻切口疼痛和肿胀。 术后即可被动肩肘关节功能锻炼。 术后6周左右，当X线出现桥接骨痂时，即可抗阻力练习。 髓内钉固定后，应立即开始肩肘关节功能锻炼，骨折端无桥接骨痂出现前避免抗阻力旋转。 钢板或髓内钉不建议取出。,21,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,肱骨远端骨折 术后手臂置于垫子上，抬高患肢，可在辅助下主动活动，4-8周部分功能锻炼，6-10周完全功能锻炼。肩关节可以主动活动，不强迫肘关节被动用力活动。 因为肘关节术后恢复伸肘功能相对困难，术后可伸肘位夹板固定2-3周。 如果骨折固定不牢固，骨折粉碎，骨量丢失，或两者兼而有之，建议术后

11、制动保护4周。毕竟处理肘关节僵硬胜过处理复位的丢失。 术后每月拍片。 如关节发生僵硬，请理疗师锻炼。 内固定如有激惹现象，可考虑取出。,22,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,鹰嘴骨折 术后即可辅助下主动功能锻炼，避免肘关节挛缩。 因为肘关节术后恢复伸肘功能相对困难，术后可伸肘位夹板固定2-3周。 4-8周部分功能锻炼。 6-12周完全功能锻炼。 术后每月拍片。 内固定物建议取出！？,23,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,前臂骨干骨折 手臂置于垫子上。 起初可在辅助下主动活动。 4-6周部分功能锻炼。 6-8周完全功能锻炼。 强调旋转功能锻炼。 术后6-8周开始持重。 每月拍片复查。 不建议

12、取出内固定。 骨筋膜室综合症发生率高！,24,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,桡骨远端骨折 手术后强调肩肘关节和手指活动！ 经皮穿针等不稳定固定，石膏固定6周。 稳定固定者术后即可开始活动 和物理治疗。 告知有发生复合型局部疼痛综合征可能。 每月拍片复查。 内固定钢板不建议取出。,25,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,股骨近端骨折-粗隆间骨折和股骨颈骨折 一个合作的、其他状况良好的患者 术后第一天即可开始扶拐行走 老年患者要求完全负重。 术后重视深静脉血栓预防。 粗隆间骨折一般术后3个月愈合。 动力髋螺钉是稳定性骨折的最佳选择。 术后避免盘腿、深蹲等动作。 告知骨不连 、股骨头坏死可能。

13、定期拍片。,26,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,股骨干骨折 转子下骨折需要足够坚强的固定承受高负荷直至骨折愈合。 股骨干骨折在匹配良好的交锁髓内钉固定后，无论骨折的粉碎程度，均可在患者能够耐受的情况下即刻负重。 钢板固定的转子下骨折在术后6-8周内不可完全负重。 重视深静脉血栓的预防。,27,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,膝关节骨折-股骨髁部和胫骨平台骨折 术后抬高患肢，尽早股四头肌等长收缩。 建议CPM. 避免休息位屈膝，否则易发生屈曲挛缩；通过7-10天训练，膝关节应达到至少90屈曲。 足尖负重维持6-8周。,28,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,胫骨干骨折-用髓内钉固定和钢板固

14、定 术后最初几天患肢抬高。 观察有无骨筋膜室综合症发生。 早期开始膝关节及踝关节的主动锻炼，对于轴向稳定大直径髓内钉固定，允许即刻负重。对于轴向不稳定，术后开始20-25Kg,根据骨痂情况，8-12周达到完全负重。 钢板固定者术后允许足尖负重（10-15Kg). 除了X线征象，患肢临床征象：肿胀减轻、压痛及疼痛消失是骨折愈合的最好征象。,29,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,Pilon骨折 膝下石膏托固定中立位1周，防止马蹄足。 1天后开始理疗。 1周后双拐辅助下康复锻炼，可10-15Kg部分负重。 1周后应用可拆卸支具维持中立位 根据X线所见，月6-8周完全负重。 关节严重分粉碎或大块植骨

15、这愈合需4-6个月,30,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,踝关节骨折 术后鼓励患者早起活动足趾。24小时后鼓励踝关节主动活动。 六周后开始部分负重 下胫腓螺钉可不去除或12周后取出。 明确关节内骨折功能完全恢复者不多见。踝关节术后25%患者不能达到满意结果。 外踝发生不愈合，如无疼痛，可不与处置，观察即可。 建议去除内固定。因易发生再骨折和局部内固定激惹。,31,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,后足骨折-跟骨和距骨骨折 为了有利切口愈合和肿胀减轻，患肢抬高一周，为避免马蹄足 ，建议支具中立位固定一周。 如切口允许，术后2-5天开始距下关节和踝关节主动功能锻炼。 负重锻炼推迟至术后8-12周。 术后第6周、12周、6个月和1年拍片进行影像学评估。 距骨Hawkin征：在踝穴位片中，距骨 拱顶出现软骨下透明带表明距骨有血供，预示距骨无菌性坏死可能性小，预后良好。,32,学习交流PPT,四肢骨折术后处置,中跗关节损伤患肢短腿石膏固定2周。2周后更换管型固定。 术后8周逐步进行负重练习。 术后3个月疼痛好转后允许完全负重。 足底放置弓型垫