医疗质量管理主任、组长职责

1、一、医疗质量管理课的工作计划一、实行医疗核心制度，确保我科医疗质量和安全性1 .把重点放在医疗核心制度的实行上：初诊责任制度、三级医生的诊室制度、疑难病症的讨论制度、会议制度、重病患者的急救制度、分级护理制度、死亡病例的讨论制度、交替制度、病历的制作规范、调查制度、抗菌药的分级管理制度、信息2、加强医疗质量环节管理，特别运行病历进行质量审计。 3、加强全体人员的质量意识和医疗安全教育，切实确立质量和安全意识，提高全体人员的质量管理和改善意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和规范。 4 .对全体人员进行训练，医务人员要求“三基”训练(基础理论、基本知识、基本技能)人人符合标准。二、病历编制1

2、. 病历书写规范的学习和理解、临床、医技科室医疗质量考核手册的说明和学习2 .病历编制中的及时性和完整性3 .体检的全面性和正确性4 .高级医生调查房间适时性和记录内容的规律性5 .日常过程记录的及时性和完整性(高级医生的医疗指示、用药记录、危重患者的讨论记录， 包括危重急救患者的急救记录、重要检查、特殊检查和病理结果的记录和分析、会议记录、死亡记录和死亡讨论记录等)。 6、治疗知情同意书的规律性(包括住院患者72小时内的知情同意对话记录、特殊检查、治疗知情同意对话记录、医疗保险患者自费药品和设备知情同意对话记录等7 .治疗的合理性(特别是抗生素的使用、变更、 8 .把病历存档，在规定的时间提

3、交。三、加强审计1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规则、诊疗操作规范和规则，加强课的质量管理、检查、评价、监督。 2、课实施全过程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证最终质量。 确立全体人员的质量和安全意识，加强医疗质量的重要环节管理和监督。 重要环节有：管理危重急救患者、管理危重药物副作用、病历编制过程中的即时性和完整性管理、治疗知情同意记录的规律性管理、治疗合理性等。 3、建立医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监测、评价和反馈，各病历由住院医生、主治医生、科主任三级进行质量管理，每月由科医疗质量管理小组进行质量检查，全面分析和评价科医疗质量状况，每季度定期讨论医疗质

4、量管理等相关问题，每年4 .加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和理解，按时、准确、完整地写医疗文件。 科主任是科医疗质量第一负责人。 住院医生、主治医生、科主任在存档诊疗科病历前进行三级质量检查，检测出缺陷时进行反馈和纠正。 5 .搞好医疗服务。 以服务为中心，重视对患者的服务态度、诊疗规范、生活服务等。 6 .整体提高课业务学习质量，保证业务学习的数量。 每月进行一次业务学习，疑难病例讨论一次，关闭良好的医疗质量。二、(一)护士长医疗质量的工作责任在医院领导下，协助科护士做好本病区的护理工作。 负责本科护士分级，对本科护士进行劳动纪律评定。1、科护士配合病区行政管理，根据康纳护理工作质

5、量标准、工作计划，制定本病区具体工作计划，组织实施、检查和总结。 实行病区护理质量标准、规定、制度及病区物品室内装修规范化要求。2、协助科室护士完成全科病历和护理文件的审查、修改，保证质量标准。3、负责诊疗科护理工作量统计，及时报告月度报告。4 .有责任检查和及时补充日常医疗活动所需的表和物品。5、制定本科工作计划，负责业务授课和业务考核任务。6 .科护士安排协调员，催促安排部门及时修理，指导护理人员实行有关物品的清洁消毒。(2)护理医疗质量工作制度1、根据质量标准全面管理护理质量，及时发现工作中存在的问题和不足，分析发生的质量缺陷，制定改进措施。 检查有注册、记录、及时反馈，每月在检查登记表

6、和护理质量月报表上填写一级质量管理组。 护理部随时向主管院长报告全院护理质量管理和管理情况，根据实际情况召开护理质量分析会，每年进行护理质量管理和管理总结，并通知全院护士。2、按照每月有计划地或各科护理质量弱的环节(急救室、生育室、手术室、换药室)进行检查，填写检查登记书和护理质量月报表，及时研究分析检查中发现的问题，制定和执行可行的措施。3、每月对每个护理质量管理项目都有计划、有目的、有目的，对各病房的护理工作进行检查评价，填写检查登记表和综合报告书。 及时研究、分析和解决检查中发现的问题。 根据实际检查情况向医疗质量管理课反馈检查结果，提出改进意见，限期改进。4、护理工作质量检查评价结果为

7、各级护理人员的评价内容。5、参加科主任检查室、大手术或新开展的手术前、难病例的探讨。 加强医疗沟通，充分理解医生对护理工作的要求。 掌握全病区护士工作情况，参加并知道本病区的危重、大手术、急救、特殊检查及重点患者的护理。三、(一)住院部科主任医疗质量工作责任在医院领导下，协助诊疗科医生做好本病区的医疗工作。 负责本科医生分类，对本科医生进行劳动纪律评定。(1)负责住院部的医疗质量管理，终端病历科主任和质量管理员负责质量管理标准。(2)按规范检查各种医疗文件的写法(病历、处方、申请书、报告书等)，做好质量检查记录。(三)检查实行医疗核心制度的情况。(4)及时记录检查发现的问题，提出改进意见，促进

8、执行。(5)定期分析评价课的质量动态，促进医疗活动环节的规范操作和诊疗方案的实施，总结提出意见报告，协助改革措施的执行。(6)定期向医疗反馈质量管理工作的进展情况，对于造成违反医疗规则制度和操作规则的结果的事件，写好文件立即向医疗质量管理委员会报告。(二)住院部科主任医疗质量工作制度1、各科要以医疗质量为首，把质量管理纳入科的各项工作，重视环节管理，采用科学的组织、计划、控制等方式提高医疗质量。2、各科要加强全体人员的质量教育，组织全体人员参加质量管理活动。3、医院每月对临床各科进行医疗质量检查，检查各医疗制度的执行情况。 检查标准是区质量管理标准和医院规定的标准。 详细记录检查结果，汇总后向

9、整个医院通报。4 .每月召开医疗质量小组会议，迅速总结分析检查结果，迅速反馈各科，各科提出明确的改进意见和具体实施方法，并立即向医疗质量管理科报告。5、每月对各科实施病历提取5-10份，对记录的病历和各种检查申请书、报告书、处方数份进行检查、评分。 分析和反馈检查中存在的问题，立即提出整改意见。6、质检结果与审查、奖惩结合，具体操作按医院有关规定进行奖惩。四、(一)医院感染管理小组的责任1、由科主任、护士长和监视护士(总务护士)组成，在医院感觉科的指导下工作。2、制定我院感染管理制度。3、检查本科住院感的各项工作，监测可疑病例、感染可能存在的环节，促进采取有效的预防措施。4、医院感染分发病例按

10、要求登记报告，流行病例立即报告医院感染科和卫生防疫部门，法定感染病按传染病防治办法要求报告。5、对疑似医院感染或被确诊的病例取临床标本，进行病原学检查和药敏试验。6、监督我院抗生素的合理使用，组织和参加医院感觉知识训练。7、严格执行无菌技术操作，进行空气、尺子、手、定期卫生学监测，确保卫生员、护理人员、探视人员的卫生学管理。8、进行靶向监测，采取有效措施，降低我院的感染率。(二)、住院感管理制度1 .指导我院医务人员预防日常医院感染，在临床上控制各种医院感染的危险因素和流行病学监测，制定医院感染监测计划和条例，对医院各科医院感染管理条例的发展和实施给予具体指导。2、定期将我院感染监测和控制情况

11、报告分管院长，准备医院感染管理委员需要的资料文献，提出工作方案和议题，由医院感染管理委员会讨论决定。3、建立和改进医院各科室和门诊医院感染的监测，普及医院感染知识，使医务人员在日常医疗中注意医院感染的预防和措施。4、进行医院感染的流行病学监测和控制，每月收集分析，总结医院感染病例的资料，报告给医院领导。5、医院感染发生、流行突然发生时，有责任深入诊疗科进行流行病学调查，尽快与有关部门联系，及时采取有效的预防和控制措施。6、有责任帮助和监督各科医院感染监测工作的实施，指导和检查各科的消毒和隔离措施，根据需要对具体病例制定隔离方案。7、完成医院在职人员医院感染知识的培训任务。 定期总结有关医院感染

12、的资料并向全院发表。 参与院内消毒剂和抗生素的使用管理，参与医院医疗质量的管理。8、每季度召开一次医院感染管理委员会会议，报告感染管理情况和改善措施。9 .发生2例类似症状时，应视为院内感染突然流行，立即组织调查，及时找出原因，采取措施阻止蔓延。五、(一)药店队长医疗质量工作责任在医院领导下，协助诊疗科工作人员做好药房的相应工作。 负责本科人员分类，对本科人员进行劳动纪律评定。认真执行药品管理法及其实施细则，制定我院相应的药事管理规章制度。 监督检查医院贯彻药政法规和有关规章制度的情况，发现问题，指导改进，认真处理。2、在院长的指导下，有责任审定医院的药品使用计划。 制定医院的基本药品品种目录

13、和处方手册，检查检定院部的药品计划，组织评价新旧药品的临床疗效和不良反映，鉴定应定期增加或淘汰的药品品种。3 .审查药品购买计划和实际执行情况。4、定期检查各科药品的使用、管理情况。 协调促进临床药学工作的开展，研究解决医院医药的重大问题。 监督临床各科合理用药，分析药物副作用，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效的用药。5 .定期组织检查各科的毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，在发现问题时及时纠正。 对违反法律的人，必须认真处理，及时报告。6、药事管理委员会每季度召开一次会议。(二)、药店队长医疗质量工作制度1、积极宣传和认真执行有关药品管理的法律法规。根据2，国家基本

14、药物，国家医疗保险用药等相关目录，定期修订我院基本用药目录药品的品种范围。3、审定新药新产品的选定，淘汰疗效差、副作用大的药品和制剂，由药剂科提名，委托委员会审查。4、审议和监督我院药品使用计划、药品年度预算及其执行情况。5、检查病区药品管理消耗情况及药科药剂质量情况。6、评价医疗、药剂人员用药的合理性。7 .及时研究处理药物治疗事故、严重用药错误和其他医疗药品使用的重大问题。8、定期或不定期组织药师查阅病历、医师指示处方，对合理用药情况的处方和病历进行药品分析，不断提高医师的用药水平。9 .定期检查药品管理情况，尤其是麻药、精神药、医用毒性药、贵重药品的使用、保管和消耗情况。 及时纠正和处理

15、滥用癖、积压变质等制度违规和管理不良。10、要求在药店登记门诊和临床各科错误处方，迅速交给有关科，作为审查医生的依据之一。11 .建立药物副作用登记制度，按药品不良反应监测管理办法（试行）规定的内容定期向药物监测部门报告。12、根据医院的实际情况，由主要课提出基本的药品使用范围，由药店员总结审定，确定我院的基本药品使用目录。 根据应用情况，基本药每季度修订一次。13 .组织医院药学学术活动，例如举办药学进展、新药介绍、药物评价、药品法律法规等讲座，与医务人员交流。六、(一)功能科主任医疗质量工作责任和制度在医院领导下，协助诊疗科医生做好本病区的医疗工作。 负责本科医生分类，对本科医生进行劳动纪

16、律评定。1、在院长和分管院长的指导下，制定课的医疗质量工作计划，组织实施，促进检查。2 .敦促检查科人员认真执行各种规章制度和技术操作规程，督促康纳人员进行资料的保管、登记、统计工作。3、注意各种操作的规范性，在申报单上填写规范，建立仪器标准的校准维护和规范登记，进行质量管理总结，编制人员诊断质量和报告检查宝贵的仪器保管情况，参加临床会诊难病例讨论会诊，立即总结经验。 每季度对医疗技术科(检查科、彩超室、放射线科)进行医疗技术的质量检查4、审计人员的设备操作步骤、保养维护情况、设备安全使用情况及医疗材料的成本管理。5、负责科室人员的业务训练、技术评价，提出晋升、调整、奖励、处罚意见。6、经常联

17、系临床科，征求意见，改进工作，推进新技术。7 .加强科室医疗质量管理，严防医疗失误事故的发生。8 .负责科室治安管理、安全生产和访问的稳定工作，维持正常工作秩序。9 .负责放射科的日常事务。(二)检验科、彩超室组长医疗质量工作制度1 .根据临床要求选择检查项目，每月与临床科联系，征求意见，提出建议和改进措施。2 .每天检查本科仪器设备，保证所有仪器设备始终处于正常或急救所需的正常工作状态，负责本科仪器保养。3、各精密仪器设备应编制详细文件。4、负责本科试剂、设备的新购买和交换，提出意见和申请。5 .敦促检验科人员认真执行各种规章制度和技术操作规程，鼓励康纳人员进行资料的保管、登记、统计工作。对于工作中发生的事故，如触电、火灾、切伤、刺伤、烧伤、中毒等，需要采取应急措施。7、每月评价临床医生报告的填写。七、(一)门诊部主任医疗质量工作责