医疗质量安全核心制度要点释义 (二)

1、二、三级检查室制度(1)定义是指在患者住院期间，不同级别的医生作为诊疗室实施患者评价，制定调整诊疗方案，观察诊疗效果等医疗活动的制度。(2)基本要求1、医疗机构实行课主任指导下的三个不同级别的医生检查房间的制度。 三种不同级别的医生包括但不限于主任或副主任医生-主治医生-住院医生。2 .下级医生服从上级医生，所有医生都遵循科主任的工作原则。3 .医疗机构应明确各级医生的医疗决定和实施权限。4 .医疗机构必须严格明确房间的周期。 平日每天至少检查两次，非工作日每天至少检查一次，三级医生中最高水平的医生每周至少检查两次，中间水平的医生每周至少检查三次房间。 手术人员必须自己在术前和术后24小时内检

2、查房间。5 .医疗机构必须明确医生的检查行为规范，尊重患者，注意仪表，保护隐私，加强沟通，规范流程。6 .护理、药剂师检查房间，可参考上述规定执行。释义。1 .什么是检查室？:检查室是在医院对住院患者实施患者评价、诊疗方案的制定和调整、诊疗效果的观察等医疗活动的医疗人员，检查患者，理解分析患者的病情信息，包括患者的生理、心理、家庭、社会信息，制定和调整诊疗方案、观察诊疗效果、与医疗人员的交流2 .什么是患者评价？:由符合法定资格的医生和护理人员根据制度、程序、诊疗指南或规范进行患者疾病的诊断和评价，结合患者的心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据此制定诊疗计划，实施规范的同质化服务。 检查室是

3、最常见的患者评价方式，但不限定于这种形式。3 .医疗机构如何制定“患者评价管理制度和流程”？:医疗机构应制定患者评价管理制度和流程，包括评价项目、评价人和资质、评价标准和内容、时限要求、记录文件形式等，规定医疗管理、护理管理等部门对患者评价进行监督。 患者评价的重点范围至少应包括住院患者评价、手术前评价、麻醉风险评价、危重患者评价、危重患者营养评价、住院患者再评价、手术后评价、出院前评价等。 患者的评价内容可以各不相同，可能需要一个或多个资格者完成，也可能在不同时间完成，但所有的评价结果都必须在患者的诊疗过程中完成。 诊疗措施需要评价结果时，该评价必须在诊疗措施实施前完成。4 .谁能为患者提供

4、评估服务？:由工作医生和注册护士，或者被医疗机构认可的其他工作单位卫生技术人员实施患者的评价。 进行患者评价的必须是在本机关注册的工作医生和注册护士，或者被医疗机构认可的其他工作场所卫生技术人员。 医疗机构对有资质的医生、护士和有关专业的卫生技术人员进行评价标准和内容、时限要求、记录文件形式等内容的训练和教育。患者评估和重新评估是医疗质量管理的重点过程，评估者接受专业教育、训练，具有专业知识和技能。 因此，进行各种评价的人员的资格要求和责任必须书面规定。 特别要明确规定进行急救患者评价的人员的资格。 各专家应当在工作范围、相关法律法规或者所要求的资格证明的规定范围内对患者进行评价。5 .如何使

5、用患者的评价结果，指导医生的诊疗活动？:医务人员应立即对患者进行初次评估和重新评估活动，明确患者的医疗和护理服务需要，并把评估结果填写在住院病历上。 患者评价资料应由临床科直接负责患者诊疗、护理的医生、护士合理使用，为制定诊疗(手术)方案(计划)和会议、讨论提供支持，注意在使用中保护患者的隐私。 为了尽快给患者正确的治疗，第一次患者评价必须尽快完成。 医疗机构应规定各科完成患者评价的时间框架，特别是对医疗和护理的评价。6 .如何确立患者评价的时间框架？:患者评估的时间框架取决于医疗机构为患者提供的服务类型、治疗复杂性、持续时间、治疗中病情的动态变化等多种因素。 医疗机构可以对不同部门和服务规定

6、不同的患者评价时间框架。 参加患者服务的相关人员能够及时获得这些评估信息。 至少包含以下，但不限于此。(1)在紧急情况下，患者的初次医疗和护理评价可能仅限于对患者进行明显的需求和情况的评价。 如果紧急手术前急救手术患者没有时间记录完整的病史和体检，病历需要简单的病情记录，包括术前诊断。(2)初次医疗和护理的评价结果应在患者住院24小时内或根据病情在更短的时间内完成，明确患者最紧急或重要的治疗需求。(3)根据急诊科患者的需求和病情的初步评估，决定患者的去向，包括回家休养、参观、住院、转院。(4)麻醉、手术、介入治疗前必须完成相关评价记录。 (5)急性危重症的评价。 患者必须马上完成是否应进入重症

7、医学科。(6)在诊疗过程中必须立即重新评估患者，判断患者对治疗的反应，适时调整医疗、护理方案，根据评价结果确定出院和转院。(7)住院时间在一个月以上或者明显超过我科平均住院天数的患者，必须每月或及时重新评估。(8)患者的评价结果应记录在住院病历中。7 .如何理解三级检查室？:三级检查室表示，对每名住院患者必须由三种不同级别的医生实施检查活动。 医疗机构应当根据本机构的医生队伍和管理体制与本机构的三级检查室建立相应的诊疗系统。 三个水平分别是具有高级、中级、初级三种不同水平或资质的医生，包括但不限于科主任/主任医生(副主任医生)主治医生住院医生。8 .为什么要在科主任指导下实施三级检查室？回答：

8、 医疗质量管理办法课主任是课医疗质量安全的第一负责人，所有课的诊疗活动都应在课主任的指导下完成，实施等级层次管理。 科主任根据科病区、床、工作量、医生的专业资质水平和能力等因素组成了几个医疗队(或者称为主治医生制、医疗领导制、主任医生制等)，指定了医疗队的负责人(包括医疗领导、主治医生组的主任医生等)， 中级和最低级别的医生可以参照职务、个人技术能力等因素进行选拔认定，经过医疗管理部门的审查和相关委员会的批准，可以定期进行调整。 医疗队负责人负责本组经治患者确保医疗质量和诊疗活动的责任安全，医疗管理部门对各级各类人员有明确的岗位责任和技能要求。 医疗队伍的组织模式可以多样化，根据本机的功能任务

9、、专业设置、医疗资源分布、科研教育需要等因素，建立适合本医疗机构运营需要的三级检查室和诊疗责任体系，以本机的官方文件形式公布，医疗管理部门必须履行监督责任。9 .课人才不足，如何实施三级检查室？:医疗机构应根据本机构医疗服务能力提供的实际情况，根据当地患者的医疗需求合理设置临床科，积极配置有关科需要的人才。 住院患者必须对每个人都不满意的三个不同级别的医生进行诊疗管理的专业部门/科，医疗机构可以同时经营同一专业部门/科，或者实施大外科大内科管理体制开展医疗活动。 如果确实不满意，必须停止提供相关住院诊疗服务。10 .如何理解各级医生的医疗决策和实施权限？a:医疗行为权限分为两种：医疗决策权限和

10、医疗实施权限。 医疗决策权限是指医生或医疗队根据患者的评价和医疗机构、医疗队或医生个人的诊疗能力制定患者个人化的诊疗计划，通常对门、急救患者具有独立的责任能力，仅限于急救医生的住院患者是科主任、医疗队的负责人医疗决策权限的具体内容因医疗场所而异，但以保证医疗质量和安全为目标，由医疗机构和所属专家共同制定。 医疗实施权限是指患者的诊疗方案制定后，分别实施的权限，每个医生必须根据其个人能力得到医疗机构的认可后，才具有相应的权限。 医疗行为的医疗决定权包括舌头，但并不限定于诊疗方案的制定和确认，特别是手术(包括介入、内窥镜下手术)、麻醉等风险高的操作的决定权即医疗行为的实施权包括处方权、特殊药品处方

11、权、会议权、手术(包括介入、内窥镜下手术)、麻醉等风险操作的实施权等医疗机构应该重视本机构各级医生的医疗决策和实施权限的评价和授予，有本医疗机构公布的工作制度和实施管理文件，根据医疗机构的功能定位、医疗技术的复杂性和医生的个人能力，通过相关的组织和评价流程，给不同医生不同的医疗行为的决策权限和实施权限，并授予个人技术书医疗机构对各级医生的医疗决策权限和实施权限进行定期和不定期的评价，并根据评价结果进行动态调整。11 .如何理解检查周期？:所有患者都要三个不同级别的医生实施诊疗室等诊疗管理，医疗机构必须严格明确诊疗室的周期，不能超过要点规定的要求。 作为住院患者，平日每天至少接受两次检查，非平日

12、每天至少接受一次检查。 作为医生，一个医生可以完成检查室，也可以由多个医生共同检查检查室。 具备最高水平的医生每周至少检查两次，中间水平的医生每周至少检查三次。12 .为什么要设定不同级别的医生的检查周期？在：患者住院期间，仅限于病情的个人性和诊疗措施的执行，必然出现病情的变化和恶化，定期或根据病情不定期检查房间，是及时了解患者病情变化的基本措施，同时医生的个人专业知识和行动倾向也避免了病情的观察遗漏和单面情况13 .每次检查房间都需要记录吗？检查：房间的过程和结果，原则上应该出现在当天的病历记录中，病情稳定时可以每23天合并记录，除了上级医生履行管理职责，审查在病历上记录或修改的内容之外，过

13、去的病历记录是之后发生的病历记录的不许擅自追记(急救记录除外)，病情不稳定时，应随时记录。 医生的指示也可以作为病历的一部分来表现诊疗行为的追溯性，但重要的医生的指示(拯救患者、主要的诊疗措施、与诊疗规范不一致的医生的指示)必须在病程记录中说明其合理性和必要性。14 .检查室的行为规范包括什么？:医疗机构必须明确本机的住房检查行为规范。 包含但不限于以下项目。(1)上级医生的检查室一般由下级医生陪同。(2)检查诊室前，医生要了解患者病情的变化和检查、检查结果。(3)第一次检查房间时，医生要自我介绍患者。(4)医生必须穿着整洁。(5)检查房间时，仅限于医疗及其患者的疾病治疗话题。15 .尊重患者

14、的内容是什么？:包括但不限于：(1)尊重患者的知情权和隐私。(2)尊重患者的诊疗选择权，积极提供替代方案，在选择患者或其法定代理人时参考其优点和缺点。(3)不得有侮辱、歧视的话语。(4)在患者的心理、家庭可以接受的范围内实施诊疗活动，维护患者的尊严。16 .如何保护患者的隐私？:患者的身体检查应适当阻断，避免偷看相关人员，不要在公开场合说出有关患者的信息。 患者的病情、治疗及预后等情况不得与本人或其法定代理人联系说明，并泄露给其他有关人员。17 .有条件的医疗机构如何开展护理检查室？:护理检查室是指不同层次的护理人员运用护理程序开展患者评价，提出护理解决方案的护理活动，保证患者的护理过程的质量和安全，协调护理工作，提高护理工作效率，及时了解国内外专业护理发展的新动态。 护理主管部门应当根据本机构的护理队伍和能力，确认本机构的护理检查室系统(包括等级和结构、人员资质等)，明确各级护理检查室的内容和期限。 医疗机构积极推进护士、医生或药剂师等人员共同查房，有利于促进患者诊疗决策的全面性、综合性、团队沟通，体现集体合作精神。18 .有条件的医疗机构如何开展药剂师检查室？:临床药师通过参加