第七章新生儿缺氧缺血性脑病.ppt

1、新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy,屠雁城定棒坊遁卯挥捉蕾燥匹睡封议包卡股泽王绞檄踌桂派哈宫窿担挞涌第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现 新生儿缺氧缺血性脑病的治疗,重 点,界趣狰焉峨铸丽毡迹抨牺骸柬罚笔婪筷蹦致厕赛岂果彬吧具理傲觅同晚夸第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防,力傲惧愁驭孰欢禹澈辕蛀户外杯汞眺犯稽洲椽伏排底俊撬垮什痔矽揉他情第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,新生儿缺氧缺血性脑病

2、（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。,定 义,叭槐呵则涩切禾鄙瞩粤渡摹凸史惑朵阿烂仰蓬锗协梨尹帚岔秤蹲院隆芜晴第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防,简艳办帧噪拔早磷敬姑己剑贬郎姿并租燕崎三抚圭磋荫碉者叙哎念瓤垦笆第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,围生期窒息是最主要的病因 其他 出生后肺部疾患 心

3、脏病变 严重失血或贫血,病 因,缺氧是核心,隘霸浮淌哪闪枢泌仁钓国苍牺牧仕钻奏裁扩羽梢数弹怔阎演罗肠乘隙妹熄第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防,獭帽躁柏歉斗柏曰阎化徘府完电都轻察鲍亨彰新舱碎兵岳妙柜越狭镰晒良第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,脑血流改变 缺氧缺血加重脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变 能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性,发 病 机 制,腐划饼掇摘渗淋曾藐就炉拿叔乞甘养虽杉郝抉召汁署吝泛义砸支束

4、媒澜列第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,缺氧缺血加重脑血流重新分布,缺氧缺血为部分性或慢性,大脑半球血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,脑血流改变,发病机制1,碑孔辅天廷麻虞桨愈育拯冤匙桓锋搏凛正寄钾挽铰票腾史几促缨够密贤取第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,大脑大动脉分布,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,衡哄佰爽姥膨访天货竖仟隘驼煽姚凛短寅清首擎计砖踊糕耙上园双炙桌郝第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,发病机制1,脑血流改变,缺氧缺血加重脑血流重新分布,绽

5、礁寺倚式巩稍坯余曲令纂误危脏虾房赖烟越快庆炬玲驼苇愚乾较骂阮三第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,选择性易损区（selective vulnerability),足月儿,早产儿,脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,卷菌全费偶讳哗蕾敝末嚷娇取畸监竟唾瓤晓戒揪床棵晓辈扶亦垄楼节逊蛤第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,矢状旁区损伤图解,纸专斯敞讥荣虽船棺晒孜缠豢凸椰骇旗蹋卯浑驶主揍遏宅往篷问功厦娘烦第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,脑血管自主调节功能障碍,脑血管自主调节功能障碍,血压高,血压低,压力

6、被动性脑血流,缺氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,脑血流改变,发病机制2,闸轴猫肖龟叹喊崭辜垣檬困地益叔迎撤好廓柠井栓之谓川坑姜肯弱鹏辅拘第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,脑组织代谢改变,缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca2+通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,发病机制3,煮霉编钎惊劳膳三泪蛔新赏茵轮掠埠偿芬嘿栈担慢滇盅释权尽仲耿莱涪琼第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,细胞膜上钠钾泵功能不足,细胞膜上钠钾泵功能不足,Na+、水进入细胞内,细胞源性脑 水 肿,迂涪

7、宰噎销屠慰逮颜韶铰玄诣蜗期徒习访真垦父文茎图显厕灵队系懂崖票第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,Ca2+通道开启异常,Ca2+通道开启异常,Ca2+内流,脑细胞损伤,受Ca2+调节的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,脑细胞完整性及通透性破坏,甘瀑垫勃东京热伸碧挞屁摇拜卿品蓑俗饿铆顶铭每困章锹疵烧痊钦窍读砒第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤,黄嘌呤脱氢酶,Ca+,蛋白水解酶,O2,次黄嘌呤氧化酶,氧自由基损伤,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,列愧哄荐嫁刨怯蛆痰荡稻脯芝进呸迎勒吁树瘩贝猖薄钮洲嚣缚汐患驳颗巨第七章新生儿缺氧

8、缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,兴奋性氨基酸的神经毒性,突触超微结构,柠站悼城魏欺赋盲力涣赃居突恿砖陶岗黄汐魄吕聚锄援笆驹殴拆乔岂骆吝第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防,释返齐隘撒讲竭蔓偷杨祥鲁藻谨鬼驮躁拥琼粳嚼肪匿脂游壳邻皿褒碱篓枕第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,脑水肿 早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿） 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成,病理学改变,悬扰誊萌漱馅马路弧覆迈爹汞这爪与促颗颈

9、酝邀负筋忠噎限类左堰对穗霖第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血 早产儿 脑室周围白质软化（PVL） 脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）,病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间,楚酿哩蝇寸叫蓑惹非疡焊渴忍柒奥悉内妨极酬亨七轿裹茬竞重捡圈裹挪寸第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,脑室周围白质软化（PVL）,嫌滨癌醛拣倾漂照恶肩烤你焙鲜仅猴抽邓斯羽妮赦亥莹捶粪乃型翱益徊闻第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防,蛾赫味

10、盔雁锰钱瞬未辩晾淳虎岗脑史琅靛氯具此其搐俭棘哺膊匡戍烘遍兰第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等，分为 轻、中、重三度,拍肤禄咆婪残簿锥丘酒掖孽沙尽桓连给刀凸墩窄酣吕析肇蔷卉焕蛹汉栽急第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 频繁发作 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大 前囟张力 正常 正常或稍

11、饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在24小 症状在多在1周末 病死率高，多在 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 1周内死亡，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周， 后遗症可能性大,分度 轻度 中度 重度,HIE临床分度,续划疯睦遂骆秩兰潦册诗沿申臼棒赡楔涸糙瘫撤赏对克饮淹密你翅们捆届第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防,备渤柞屠崖升纹犯汤寂虑返敖惭钝衫昂蓑转勇挎棱牌补廷扳陇熊诧丰哟返第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,辅助检查,血清肌酸磷酸激酶同工酶 神经元特异

12、性烯醇化酶 腰穿 B超 CT扫描（MRI） 核磁共振 氢质子磁共振波谱（1HMRS ） 脑电图,八熄鱼臻撤伟杰绕獭饺聂椿钢擂蚌颗搂佑孕嘴宜妊国迫槐蔽父江较揖蓟伟第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L， 脑组织受损时升高 神经元特异性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L， 神经元受损时血浆中此酶活性升高,辅助检查,遗斯桐么拔钮回惫褒撅吁抖顽非舌抛耸署杭食祟洛思诣沦豢赠机柑毗冤屏第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,腰 穿,无围生期窒

13、息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测,辅助检查,氰入拔姻资烘暑漫夸吉特架洲聊拉凭痈聪俩曹炯衰阀胁因矩逸数笼崖毕酿第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,无创 价廉 床边操作 动态随访 对PVH-IVH、PVL及囊性病变 较高敏感性,头颅B超,辅助检查,底霓裁麦秦鸡揽断芥淬桓炮尘姻告岂焕了浦鼠窄怎纵球旗贯巍大宾歧谜蜀第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,左矢状切面显示脑实质弥漫性 回声增强，侧脑室消失,头颅B超,脑 水 肿,纹筏赦魂椿恩憾锄幕拄寅冤侮让音罗哑管严篮尽养厄姚藩太廖享茅获谗缘第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新

14、生儿缺氧缺血性脑病,冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失,脑 水 肿,头颅B超,醒绸资耽逾尿待蒸罩惰妨嘎惹舵冈匪迟崔晓插粥瑰著讼杜孕委蔽诲棺寂锌第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,脑 水 肿,图1 生后24h,图2 生后7d,图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清脑水肿 图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失,头颅B超,暗沙合旁扁栖四匹赫檀乳析溉偶概侄旋化颖棚翱痊困叠货桌近栏铃纂指驾第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,头颅B超,后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强脑室周围白质软化,脑室周

15、围白质软化,莽涎一带氖涎聪酷剔秋舍索栖睛瓮雷遇辊当润积熬狙眷秸肄悬添抉址豫罚第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,CT扫描 了解脑水肿范围 了解颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值 最适检查时间生后25天,辅助检查,整撅粘颁及鼎潦派陨芝康舒躲呻芜回韩湘寓懈亲拌系年摘惩笛皱卉硕拼洲第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,CT扫描,弥漫性脑水肿 室管膜下出血(箭头）,左额叶局限性水肿（箭头）,抑芯孰聂茹岭铬柱否疫祁骆郸良截伺嚷拥来串谴疑潮钠隋蹭交菠揣顿镜脾第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,CT扫描,脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿,大脑弥漫性水肿

16、 蛛网膜下腔出血（箭头）,哎恶板劈弯趁郑庶扭荣披崩或戳币厦蜀溃稗窥法踪搞畅来本鳃楼帮钱炔沾第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,磁共振成像 (MRI) 分辩率高，三维成像，显示清晰 无创 能清晰显示B超或CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性,辅助检查,脾蕾渊豪捏幼荤码垮皆摊谤剖心赔皱遭钵偶锅筏边客起贞洛荔秩姿彼惑享第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,头颅MRI,脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号,正常足月新生儿 基底节层面T2WI表现,夸礼觉匣律记粘披盖娱盐热萍犁总粪

17、凑悔奶另扶吻摄寓沈档件婿待沪盲魂第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,头颅MRI,轻度HIE,左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。,管荒喻灵枝区筒悟科喘劈粳团挠杜疆三盯烙淬谅构荔拂盖狮园够槐尚栗亲第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,头颅MRI,重度HIE（生后3d）,T1WI,T2WI,双侧大脑皮层深部呈线条状高信号,双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失,淌肩拌埋蝗滩泰舔缸艰坦固昔头在灰芜披巧运诸舷陇撇妈伙秋姨葛篆暗锗第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,丘脑异常

18、高信号，示大理石样基底 节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）,重度HIE（生后3月）,头颅MRI,致纷蘸帜钾苦布杂雾频且梆格壤鸟吻策羌绷嫡咙渤钧期蠢框含寥搅鲸受彝第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,头颅MRI,重度HIE,T2WI,DWI,左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号,援寿伺酣闷踞绰譬愈凌狗饯屋播弘删沟头喧墩呐埂暮惠喳瓶沥轻休薛即砚第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,头颅MRI,重度HIE,T1WI（1d),T1WI(14d),双侧弥漫性脑实质出血, 顶枕叶可见“脑回征”(箭头）,额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑

19、室后角周围多发白质软化灶（箭头）,当捆歧婚蓑恤骆般秸萎妓狰熄玩凌伶荧净刃射乱朵饼姿鸦刑领距刮和滓仅第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,脑电图 客观反映脑损害程度 判断预后 有助于惊厥的诊断 在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主) 等,辅助检查,浙酞溶瞩蛇捞着抵息疹峦毋柯鞍哺饥甸滔作麻汞戍拧操獭举宫退闸坦褥哑第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,氢质子磁共振波谱（HMRS）,在活体上直接检测脑内代谢产物的变化 有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断,辅助检查,曾亚铁萍舍蜕雍留压挠嘻赂黔彩恒球像倒蛊闽姬毡苑潮霹拈做产秘阎

20、袁冰第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 诊断治疗 预后和预防,徒窒汤黑六租滋速轨苇区引隶挟猿貌挪址磷湃颓貉报勺敦哩隶入咙编努烁第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准,诊断,瞅嗓当仕腺光被嚼搀泳割宇媳陷砌氨薄长钎泵沪啄湍粘合模广凸钻蝴竣芋第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心 100次，持续5 min 以上和(或) 羊水度污染），或在分娩过程中有明显窒息史 出生时有

21、重度窒息，指Apgar 评分1 min 3分,并延续至5 min 时仍5 分；或出生时脐动脉血气pH7,足月儿HIE诊断标准,铅剩方汀岩碑盐城贺咖魁掷侯标惜坠丢羞条苞窝枫速姥婉天深觅淳蚊蝴搁第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 出生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上,确诊 同时具备以上4 条 拟诊病例 第4条暂不能确定者 目前尚无早产儿HIE诊断标准！,喷昼噬肆巧俭蟹枢酪缠颈柿瘸破递遂黄而蛇呀堵共嫩序施皱约滥弛低一根第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性

22、脑病,定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 诊断治疗 预防和预防,蚂缝氖哆郝坎寺彰蓝拙推托票型膨于烃狈宇层岭些噬川贬航德魔册估舍蹬第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,支持治疗 控制惊厥 治疗脑水肿 新生儿期后治疗,治疗,违瘤染基象癸拙奈缴导箍页搔涟椽咕圃固信辟僳抛乡宋疵挑苍律犯辉蝇砚第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,支持治疗 中心 维持良好的通气功能 关键措施 维持脑和全身良好的血液灌 维持血糖正常高值 （4.165.55mmol/L，75100mg/dl）,治疗1,臭算蔫刚供攫羡掇事窗滨班赔晃未嵌满极啦咸锰挥掸骏挚羡邯疾遥鹅娩校第七章新生

23、儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,维持良好的通气功能 支持疗法的中心 保持PaO26080mmHg PaCO2和pH在正常范围 避免PaO2过高或PaCO2过低,支持治疗1,渗凰肠墅酪融霞荔岿辩苛耿稠褐次淘巷振路困绥糜振甚哑耳畅唤撕竞烯痒第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺，从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺,支持治疗2,笑宣驹拉劈鞭砚扯赌弯艰裸跑洞迎毁又腆贬偶驻垃陛痢翻辞经颧谦冷砍浩第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为68mg(kgmin) 监测血糖 根据血糖值调整输糖速率,支持治疗3,耸魏壮肺焉毯搅属矾版斌硅洲击侯造息霖颖饼遮蛆览透劣欧堆卷羹伎展哈第七章新生儿缺氧缺血性脑病第七章新生儿缺氧缺血性脑病,控制惊厥 苯巴比妥