压力性损伤分期及防护 (1)ppt课件

1、精选，压疮组赖燕凤，精选，主要内容，压疮概念更新分期更新风险评估和处理，精选，一、概况，美国国家压疮咨询委员会(nationalpressureulceradvisorypanel ) NP uap 宣布将“压力性溃疡”(Pressure ulcer )更改为“压力性损伤”(Pressure injury )，更新了压力性损伤的分期系统。 除了术语更改外，在新的分期系统中，阿拉伯数字取代了罗马数字，从“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”字符。 另外，追加了“医疗器械相关压力性损伤”和“粘膜压力性损伤”两个定义。 精选，更新压力性损伤分期系统，阿拉伯数字不能代替罗马数字的一期指压白红斑，皮肤

2、完全2期部分皮层缺损，伴有真皮层露出3期全层皮肤和组织缺损，隐藏了损伤程度。 深部组织损伤持续的指压不变白，颜色是深红色、栗色或紫色、精选、压力性损伤，压力性损伤是骨隆突部、医疗或其他机器下的皮肤和/或软组织的局部损伤。 可以表现为完全的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。 损伤是由强和/或长期存在的压力或压力的联合剪断力引起的。 软组织的压力和抗剪能力可能受到微环境、营养、灌注、并发症以及软组织状况的影响。 精选，医疗器械相关压力性损伤，这个概念说明了损伤的原因。 与医疗设备相关的压力性损伤是指使用用于诊断和治疗的医疗设备引起的压力性损伤，损伤部位的形状通常与医疗设备的形状一致。 此类损伤可以通

3、过上述分期系统进行分期。 精选，粘膜压力性损伤，医疗机器的使用引起的相应部位的粘膜压力性损伤。 由于这些损伤组织的解剖特征，这种损伤不能分期。 精选，精选，01期指压下不出白红斑，皮肤完整，局部皮肤完整，压迫出不变白的红斑，浓皮肤表现可能不同的指压变白的红斑和感觉，皮肤温度、硬度的变化，可能比观察到皮肤变化先出现。 这次的颜色变化不包括紫色和栗色的变化。 这些颜色的变化暗示了深部组织损伤的可能性。 精选，02期部分皮层缺损伴真皮层露出，部分皮层缺损伴真皮层露出。 伤口床上有活性、粉色、红色、湿润，也可以表现为完全或破损的浆液性水疱。 脂肪和深部组织没有露出。 无肉芽组织、腐肉、焦痂。 这个时期

4、的损伤多是由骨盆皮肤的微环境破坏和剪断力，以及脚后跟受到的剪断力引起的。 该分期不能用于表现湿气相关皮肤损伤，如失禁性皮炎、皱纹皮炎、医疗粘合剂相关皮肤损伤或创伤(皮肤裂伤、烧伤、擦伤)。 精选，03期全层皮肤缺损，全层皮肤缺损，脂肪，肉芽组织和边缘内卷很常见。 可以看到腐烂的肉和痂。 解剖位置不同组织损伤深度不同脂肪丰富的地区会发展成深部伤。 有可能出现潜行和洞道。 筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨不外露。 腐肉和结痂如果隐藏组织缺损的深度，就会成为不能分割的压力性损伤。 精选，04期缺乏全层皮肤和组织，缺乏全层皮肤和组织，能直接接触筋膜、肌肉、腱、韧带、软骨和骨。 可以看到腐烂的肉和痂。

5、经常出现边缘内卷、洞道和/或潜行。 解剖位置不同，组织损伤的深度也有差异。 腐肉和结痂如果隐藏组织缺损的深度，就会成为不能分割的压力性损伤。 精选，不可分期，全层皮肤和组织缺损，损伤程度由于全层皮肤和组织缺损，腐肉和焦痂复盖，不能确定组织缺损的程度。只要去除充分的腐肉和痂，就能判断损伤是3期还是4期。 不应去除缺血肢端或脚后跟的稳定型痂(干燥、密合，无完全的红斑和波动感)。 精选，深部组织损伤，持续指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色。 完全或破损的局部皮肤上出现持续指压不变红，栗色或紫色，或表皮分离并呈黑色伤床或充血水疱。 疼痛和温度的变化通常比颜色的变化先出现。 深肤色的表现可能不同。 这

6、种损伤是因为骨与肌肉的界面受到了强的压力和剪切力的作用。 这个时期的伤口暴露组织缺损可以迅速发展实际程度，也有不出现组织缺损而溶解的可能性。 如果发现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮质的压力性损伤(分期、3期或4期)。 该分期不用于血管、创伤、神经性伤口和皮肤病的描述。 正确使用“风险评估工具(Waterlow尺度)”识别发生了精选、二、风险评估、“高危因素”的高危人群1 .脊髓损伤患者2 .活动限制或强制体位患者3 .重症患者4 .手术患者5 .营养不良或肥胖患者6 .石膏， 使用夹板或其他医疗设备的患者7 .大小便失禁、腹泻或皮肤完整性变化的患者8 .严

7、重认识到功能障碍的患者、尺子、精选、时机的评价新入院的高危患者(急救除外)，手术后患者回到病房后必须立即评价手术时间超过3h的患者， 手术室护士对患者压力性损伤风险根据病情需要尽可能反复进行风险评估，进行筛选、注意事项、压力性损伤风险评估时，不仅仅是风险评估工具的总分， 考虑到制定移动力差的预防护理计划，必须依赖于风险工具的各维度得分和其他风险因素来检查风险因素，每次使用翻转、体位变换、支撑面都要进行全面的皮肤检查、精选、三、预防措施，选择体位和体位变换、支撑面的皮肤护理调味汁的营养萨体位变换频率一般每2h翻一次，使用高级减压床垫的人可以延长到4h翻一次。 为了不妨碍患者睡眠，必须考虑减少夜间

8、翻身的次数。 患者坐在没有减压垫的椅子上的时间，一次最大在2h以下。 在骶尾部和坐骨有压力损伤的情况下，一天处于少于3次的座位，少于60min的患者病情严重时，或者床仰卧位时，护士用手轻轻抬起枕部和骶尾部，缓和局部的压力。、精选、精选、皮肤护理、住院时尽早检查患者全身皮肤状况，重点部位为骶尾部、尾骨、臀部、脚后跟、坐骨、大腿骨、肘及医疗器械下的皮肤使个人卫生良好，清洁皮肤污染时受到刺激的浸润区域使用皮肤保护剂，精选、 使用调味汁的高危患者在选择调味汁预防压疮的同时，需要定期检查皮肤使用调味汁的同时，继续其他的预防措施，选择适合患者个体和临床应用的调味汁，进行精选、营养支持， 进行营养评估和风险

9、筛选，提前吃饭提供营养需求，不吃饭者必须提供鼻营养和静脉营养、精选、健康教育，指导患者和家人每天定时检查皮肤问题，特别关注重点部位的指导，患者采取适当的体位， 在需要定时翻身时为家属提供适当的减压装置，给患者提供营养支持指导，精选，压力性损伤的治疗原则，减压全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)局部处理，精选，处理222222222222652，以减压减少局部摩擦力，局部皮肤给予透明膜或薄水胶体敷料或肌肤润滑，观察和精选局部发红皮肤的颜色消退情况，2期-水疱，特征：进入此期后，毛细血管的透过性增加，局部出现大小水疱。 真皮和皮下组织也更肿，皮肤发红，充血，组织更清晰。 处理方案：保护

10、皮肤，防止感染。 未破的小水疱应该减少摩擦，防止感染。 直径2cm的小水泡可以自己吸收，部分贴上透明薄膜保护皮肤的直径2cm的水泡，在水疱的最下端用小无菌注射器抽出水疱内的液体后，可以复盖水胶体包衣剂(溃疡贴/透明贴)。 浅层溃疡可以根据伤口渗透液选择适当的敷料(溃疡贴/透明贴)。 精选，3，4期，干燥痂：水凝胶调味汁(清创胶)水胶体调味汁(溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶调味汁(清创胶)发泡调味汁肉芽生长长期：溃疡膏发泡调味汁洞道(潜行):1 渗出液少者：溃疡膏发泡敷料感染伤：银离子发泡敷料控制坏死组织感染的伤口渗透液处理伤口潜行和窦道处理足和伤口处理，不可筛选，1、排除伤口内焦痂和坏死组织，分期2，伤口处理3 确定踝部或脚后跟部稳定的焦躁痂(干燥、粘结牢固、完全，无发红或波动)，相当于机体的自然屏障，不可去除，筛选，解除确定深层组织损伤的局部压力和剪切力，观察局部皮肤颜色的变