血脂异常的调脂治疗举例分析及其合理用药

1、以血脂异常为例的降脂治疗方法的实例分析及合理用药，中国协和医科大学课外心血管疾病医院战友志敏徐志敏，例1，患者男性，61岁，发作性胸痛1年，1小时内平时上升和快速走时诱发，休息3-5分钟后改善，心电图正常，平板运动检查阳性1小时前，患者胸痛1小时没有缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。没有出血倾向的历史。住院患者：血压138/90 mmHg，HR 88 BPM心脏，肺(-)心电图显示：V1-V4 ST段弓向上，检查急性血(胸痛2小时):TC 4.8 mmol/L(186mg/) 支架1 (2)阿司匹林300 mg Qd、氯吡格雷300 mg St、第二天75 mg Qd、卡托普利12.5 mg

2、Bid、倍他禄25 mg Bid、阿托伐他汀20 mg Qn、心痛15 mg Tid、1 前治疗，定期复查，6月时偶尔心动过速，血压120/70 mmHg，HR 74 BPM ECG:V1-V4 QR，t倒置浅，没有动态心电图心律失常，平板运动(-)血液LDL-C 72mg/由于是高风险患者，脂肪脂质下降目标：血液LDL-C应在70mg/dl (1.8mol/l) (2)时快速服药，不应等待血脂结果，AMI在发病24hr内或4周后可以信赖血脂结果(3)达丁表示：“abdin 越是高危患者，越要加强治疗。实例1分析：(4)他汀类脂质下降，符合第一个LDL-C，完全符合第二个非HDL-C(TG，H

3、DL-C)。阿托伐他汀使LDL-C、TG、20mg Qn减少约50%；(5)他汀类脂质下降使心脑血管疾病事件减少三分之一。其机制：降脂和降脂外部作用(抗炎、抗血栓、稳定粥硬化斑块)(6)他汀副作用：肝酶增加和肌病，每3-6月GPT、CK、血脂回顾， 例1分析：(7)地质降幅较大的斯塔汀：阿托伐他汀10-20毫克Qn辛伐他汀20-40毫克Qn即将推出：罗索巴斯塔汀5-10毫克Qn费尔巴他汀2-4毫克Qn (8)他汀胆固醇吸收抑制剂(埃米尔布减肥Diet，Diabetes control，运动教育Exercise 1103360 227-239，中国高脂血症患者治疗标准值和治疗目标值(2006)，

4、*， 例2，58岁女性的多尿半年体检：BP 140/87mmHg，HR 70次/分钟，腰部84cm，BMI 25.3kg/m2空腹血糖8.3mmol/L，饭后2小时血糖13.2mmol/L 与二甲双胍0.25 Tid一起改善生活习惯，4周后血压126/80 mmHg，HR 72次/分钟，腰部82cm，BMI 23.3kg/m2，空腹血糖5.8mmol/L，饭后2小时血糖7.2mmol ，案例2分析：(1)由于该患者是高风险患者，使用他汀类药物脂肪化，首先全面遵守LDL-C规定(1.29 mmol/L)。(2)口服降糖药和改善生活方式(6.1 mmol/L)。(3)替米沙坦80毫克Qd，遵守血压

5、，改善胰岛素敏感性等。病例2分析：(4)糖尿病患者，低血压，降脂比降糖更重要。(5)使用阿司匹林共同预防心脑血管疾病的发生或发展。(6)降脂治疗为标准，同时血压、血糖、体重、血凝状态等也要达到理想水平。，LDL-c 1 mmol/l 57 HDL-c 0.1 mmol/l-15收缩期血压10 mmHg 15 HBA 1c 1% 11吸烟也是冠心病的主要危险因素3163336983-828。这些数据有助于减少糖尿病患者的LDL-C，从而降低CHD风险；血糖控制对降低微血管并发症也很重要，在UKPDS中， LDL-C是糖尿病患者最强大的冠心病危险预测因子，在UKPDS中加强血糖控制，大大减少微血管

6、病变，提高比*一般血糖控制，降低血糖控制%风险p(n=2729)(n=1129) 糖尿病患者有很多冠心病，很多人第一次心脏病发作后，LDL-C被确认死于UKPDS，与此同时，所有主要的治疗指南都被确认为减少糖尿病患者冠心病危险的主要治疗对象。 在UKPDS中加强血糖控制可以大大减少视网膜病变等微血管事件，但不会显着减少心脏麻痹和中风等大血管事件的发生。因为有效的血糖控制只有LDL-C或HDL-C轻微，这种改善一般达不到临床指南建议的水平，所以糖尿病患者也要求进行降脂治疗。adapted from American diabetes association diabetes care 2002；

7、25(Suppl 1): s33-S49；mitien h et al diabetes care 1998；21336966-75；Expert panel on detection，evaluation，and treatment of high blood cholesterol in adults JAMA 2001；2853360186-2497；United kingdom prospecive diabetes study group lancet 1998；35233636037-853；美国diabetes association diabetes care 2002；25(

8、Suppl 1): s74-S77；Wood d et al atheros 199814033601194-270，糖尿病患者降脂治疗结论，患者3，男性76岁高血压30年，最高BP 190/116 mmHg，40年吸烟，10年戒烟，2篇Bid健康检查：BP 160/60mmHg 氨氯地平5 mg Qd，6周后血压150/60 mmHg，HR 76次/分钟，血脂：血液LDL-C 120mg/dl(3.1 mmol/L)TG 150mg/dl(1.1 (2)使血压接近标准(150/60 mmHg)。例3分析：(3)用阿司匹林共同预防心脑血管疾病的发生或发展。(4)中、低风险患者，调脂治疗标准比较

9、宽松，特别是老年患者，要注意长期服药的安全性。，案例3分析：(5)长期用药安全性更高的他汀：fluvastatin 40 mg Qn血脂康0.6 Bid(Qn)pravastatin 20-40mg Qn，ASCOT研究的重要性：10mg胆固醇下降治疗对降压的影响药物副作用，他汀类重要副作用：肝酶升高(0.5-2%)肌病(肌肉痛，CK，2/万)横纹肌溶解，肾功能衰竭(2/00万)副作用分类：1:因服药过量引起的2种：2 ):药物相互作用，PRIMO:摘要，使用另一种调脂药物时肌肉疼痛的病史CK经历或现有的身体活动强度提高，使用或不使用调脂药物时出现肌肉症状的家族史无法解释的肌肉痉挛甲状腺功能减

10、退症(不治疗)药物的数量增加，或者用合并相同代谢途径的药物评价这些因素，有助于高风险患者为出现肌肉症状的高风险患者选择合适的他汀类药物。NCEP expert panel。JAMA 20012853603248697，他汀类药物副作用，50%药物细胞色素(CY) P450 3A4代谢25%药物CY P450 2D6代谢18%药物CY P450 2C9通过代谢酶水平的竞争提高血浆药物浓度，副作用风险增加，他汀类及其他药物代谢途径cyp 1 a2 cyp 2c 9 cyp 2c 19 cyp 2d 6 cyp 2d 6 cyp 2e 1 cyp 3a 4 p对乙酰氨基酚氟伐他汀稳定阿米替林氯胺阿托

11、伐他汀二氯芬酸二氯芬酸二氯芬酸二氯芬酸布洛芬-乙醇塞里伐他汀氯氮平-脱甲坦苯巴比妥比那西丁化法奥美拉唑二甲双胍苯丙胺苯丙胺苯丙胺他芬他汀普萘酚qo48 Hoffman，hs。(1992)。conn.med56，107；Modified from Brouwer et al. (1994)，ACC/aha/NHL bi关于他汀类药物使用和安全性的临床建议，他汀类药物使用或减少剂量：老年(尤其是80岁以上老人)衰弱的多系统疾病(如开始服用他汀类药物后出现无法解释的肌肉痛或无力症，应及时接受治疗，做进一步检查。脂滴倾向：风险导向：高风险强化他汀倾向于降低LDL-C的30-40%，lower，better，