肺源性心脏病诊治指南#一类特选

1、慢性阻塞性肺疾病(COPD )因患者多、死亡率高、社会经济负担重而成为重要的公共卫生问题。 COPD现在居世界死亡原因的第四位，世界银行/世界卫生组织公布，到2020年，COPD处于世界疾病经济负担的第五位。 在我国，COPD也是严重危害人民健康的重要慢性呼吸系统疾病。 最近对中国7个地区20 245名成人群进行了调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%，其患病率之高令人吃惊。为了促进社会、政府和患者对COPD的关心，提高COPD的诊疗水平，降低COPD的患病率和病死率，欧美等各国制定了COPD诊疗指南后，于2001年4月，美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI ) PS联合发布了慢性阻

2、塞性肺疾病全球倡议 (全球nitiveforchronicobstructivelungdisease，GOLD )，GOLD的发表对各国COPD的防治发挥了很大的促进作用。 我国也参照GOLD于1997年制定了COPD诊治规范 (草案)，2002年制定了慢性阻塞性肺疾病诊治指南。 他们的制定让有关卫生组织和政府部门关注本病的防治，提高医务人员对COPD的诊疗水平，促进COPD的研究，从而降低在中国的患病率和病死率发挥着非常好的作用。 这次是2002年COPD诊疗指南的最新修订。定义COPD是一种具有气流限制特点的可防治病，气流限制并不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对烟烟等有害气体和有害粒子的

3、异常炎症反应有关。 COPD主要波及肺，但也引起全身(或肺外)的不良效果。肺功能检查对确定气流限制有重要意义。 吸入支气管扩张剂后，第1秒强呼气容积(FEV1)/strong肺活量(fvc )的70%的气流受到限制，显示不能完全逆转。 慢性咳嗽、咳痰虽然总是存在于气流限制的几年前，但有咳嗽、咳痰症状的患者并不是都发展成COPD。 部分患者不可逆气流受限，无慢性咳嗽咳痰症状。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 通常，慢性支气管炎是指，除慢性咳嗽其他已知原因外，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，连续2年。 肺气肿是指肺部末端细支气管远端异常持续扩张，伴肺泡壁和细支气管破坏，无明显的肺纤维化。 慢

4、性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查气流受限，不能完全可逆时可诊断为COPD。 患者只有“慢性支气管炎”和“肺气肿”，没有气流限制，不能诊断为COPD。哮喘和COPD都是慢性气道炎症性疾病，但两者的发病机制不同，对临床表现和治疗的反应性也有明显差异。 许多哮喘患者的气流限制有明显的可逆性，是与COPD不同的重要特征，但部分哮喘患者随着病程的延长，出现了明显的呼吸道重建，气流限制的可逆性明显减少，临床上很难与COPD区别开来。 由于COPD和哮喘可以发生在同一患者，且两者都是常见病、多发病，因此该概率并不低。具有已知病因和特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化、肺囊性纤维化、弥漫性

5、泛细支气管炎、阻塞性细支气管炎，不属于COPD。发病机制COPD的发病机制还不完全清楚。 目前，COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，肺的不同部位肺泡巨噬细胞、t淋巴细胞(特别是CD )和中性粒细胞增加，部分患者被认为嗜酸性粒细胞增加。 活化的炎症细胞释放出许多介质，包括白三烯B4(LTB4 )、白细胞介素8(1L-8 )、肿瘤坏死因子(TNF-)和其他介质。 这些介质破坏肺的结构，促进中性粒细胞的炎症反应。 除炎症外，肺部蛋白酶与抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡、自主神经系统功能障碍(如胆碱能受体分布异常)等也在COPD发病中起着重要作用。 吸入有害粒子和气体可能引起肺部炎症的吸烟导

6、致炎症，能直接损害肺部的COPD的各种危险因素会产生类似的炎症过程，导致COPD的发生。病理COPD的特征病理学变化存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统中。 在中央呼吸道(气管、支气管及内径24 mm的细支气管)，炎症细胞浸润表层上皮，粘液分泌腺增大，杯状细胞增多，粘液分泌增加。 在外周呼吸道(内径2 mm的小支气管和细支气管)内，慢性炎症反复进行气道壁的损伤和修复过程。 修复过程导致气道壁结构的重建、胶原含量的增加和瘢痕组织的形成，这些病理变化引起气道狭窄，引起固定性气道闭塞。COPD患者典型的肺实质破坏是小叶中央型肺气肿，与呼吸性细支气管的扩张和破坏有关。 在病情轻时，这些破坏经

7、常发生在肺上部，随着病情的发展，向整个肺扩散，有肺毛细血管床的破坏。 遗传因素、炎症细胞和媒体的作用、肺内源性蛋白酶与抗蛋白酶失衡是肺气肿性肺破坏的主要机制，也作用于氧化作用和其他炎症结果。COPD肺血管的变化以血管壁肥厚为特征，该肥厚从疾病初期开始。 内膜肥厚是最早的结构变化，其次出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。 COPD加权时平滑肌、蛋白多糖和胶原蛋白的增加使血管壁增厚。 当COPD晚期肺心病相继发生时，部分患者出现多发性肺微小动脉原位血栓形成。病理生理学根据COPD肺部病理学变化，出现COPD的特征病理生理学变化，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流限制、肺过膨胀、换气异常、肺动脉高压

8、和肺心病及全身不良效果。 黏液高分泌和纤毛功能障碍引起慢性咳嗽和多痰，这些症状在其他症状和病理生理异常发生前出现。 吝啬道的炎症、纤维化及管腔渗出与FEV1、FEV1/FVC的降低有关。 肺泡附着的破坏，也有助于损害持续开放呼吸道的能力，但这在气流限制中的作用很小。随着COPD的发展，外周气道闭塞、肺实质破坏及肺血管异常等会减少肺气体交换能力，发生低氧血症，之后出现高碳酸血症。 长期慢性缺氧可引起肺血管的广泛收缩和肺动脉高压，伴随血管内膜增殖，某些血管发生纤维化和闭塞，肺循环结构重建。 COPD晚期出现的肺动脉高压是其重要的心血管并发症，更是慢性肺原性心脏病及右心衰，提示预后不良。COPD会引

9、起全身的不良效果，包括全身炎症和骨骼肌功能不良等方面。 全身炎症显示全身氧化负荷异常高，循环血液中的细胞因子浓度异常高，炎症细胞异常活化等症状的骨骼肌功能不良是骨骼肌重量逐渐减轻等表现。 COPD的全身不良效果有重要的临床意义，限制了患者的活动能力，降低了生活质量，恶化了预后。危险因素引起COPD的危险因子包括个人敏感性因子和环境因子两个方面，两者相互影响。一、个人因素某些遗传因素增加了COPD发病的危险性。 已知的遗传因子缺乏1抗胰蛋白酶。 重度1抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者肺气肿形成有关。 我国至今尚未正式报道1抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿。 支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高

10、反应性可能与生物的某些基因和环境因素有关。二、环境因素1 .吸烟：吸烟是COPD的重要发病因素。 吸烟者肺功能异常率高，FEV1年下降率快，吸烟者死于COPD的人数比非吸烟者多。 被动吸烟也有可能导致呼吸道症状和COPD的发生。 妊娠期女性吸烟可能影响胎儿肺的生长和在子宫内的发育，对胎儿的免疫系统功能有一定影响。2 .职业性粉尘和化学物质：职业性粉尘和化学物质(烟、变应原、工业废气和室内空气污染等)的浓度过大、接触时间长时，会产生与吸烟无关的COPD。 接触某些特殊物质、刺激性物质、有机粉尘、变应原会增加气道反应性。3 .空气污染：氯、氧化氮、二氧化硫等化学气体对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用

11、。 当空气中烟尘和二氧化硫明显增加时，COPD急性发作显着增加。 其他粉尘，如二氧化硅、煤尘、棉尘、甘蔗尘等也刺激支气管粘膜，损害了呼吸道清除功能，为细菌入侵创造了条件。 烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的煤烟与COPD发病有关，生物燃料产生的室内空气污染可能与吸烟有协同作用。4 .感染：呼吸道感染是COPD发病和激化的另一重要因素，肺炎链球菌和流感菌可能是COPD急性发作的主要病原菌。 病毒也对COPD的发生和发展起作用。 儿童期重度下呼吸道感染与成人肺功能下降和呼吸道症状的发生有关。5 .社会经济地位： COPD的发病与患者的社会经济地位有关。 这可能与室内外空气污染的程度、营养状况、其

12、他和社会经济地位等差异有一定的内在关系。临床表现1 .症状： (1)慢性咳嗽：通常是最初的症状。 最初咳嗽间歇性，早上很重，之后早晚或整天咳嗽，但夜间咳嗽不明显。 少数病例不伴有咳嗽和痰。 虽然明显气流受到限制，但也有没有咳嗽症状的病例。 (2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者早上多并发感染时痰量增多，脓性痰多。 (3)喘息和呼吸困难：是COPD的象征性症状，是使患者不安的主要原因，早期仅在劳动力时出现，随后越来越重，日常活动也到休息时才喘息。 (4)哮喘和胸部压迫感：不是COPD的特异性症状。 部分患者，特别是重度患者有哮喘的胸部压迫感通常发生在劳动力之后，与呼吸劳力、肋间肌等容量性

13、收缩有关。 (5)全身性症状：在疾病的临床过程中，尤其是沉重的患者，可能发生体重减少、食欲减退、外周肌萎缩和功能障碍、精神抑郁和不安等全身性症状。 并发感染会导致咳血痰和咯血。2 .病史特征： COPD患病过程应具有以下特征： (1)吸烟史：长期大量吸烟史较多。 (2)职业性或环境有害物质的接触历史：比较长期的粉尘、烟、有害粒子或有害气体的接触历史。 (3)家族史： COPD有家人聚集的倾向。 (4)发病年龄和好发季节：发病多于中年以后，症状多在秋冬寒冷季节好发，多反复呼吸道感染和急性恶化史。 随着病情的发展，急性恶化越来越频繁。 (5)慢性肺原性心脏病史： COPD后期出现低氧血症和高碳酸血

14、症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。3 .生命体征： COPD早期生命体征不明显。 随着疾病的发展，(1)视诊和触诊：胸廓形态异常，包括胸部过膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)扩大、腹部膨胀等； 常见的呼吸变浅，频率变快，辅助呼吸肌，如斜角肌和胸锁乳突肌参加呼吸运动，严重时出现胸腹矛盾运动的患者有时收缩嘴唇呼吸，增加呼气量的呼吸困难加重时，经常占前倾座位的低氧血症者出现粘膜和皮肤紫绀，伴右心衰竭者出现下肢(2)叩诊：肺过膨胀，心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊变得过清音。 (3)听诊：双肺呼吸音降低，呼气相变长，平静的呼吸能感觉到干性吗？ 声音，两肺底或其他肺叶湿吗？ 声音心音远，剑突部

15、的心音清晰。实验室检查和其他监测指标1肺功能检查：肺功能检查是判断气流限制的客观指标，重现性好，对COPD的诊断、重症度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 气流的限制由FEV1和FEV1/FVC的降低决定。 FEV1/FVC是COPD的敏感指标，能检测出轻度的气流限制。 FEV1占预期值的比例是中、重度气流限制好的指标，其变异小，操作方便，应作为COPD肺功能检查的基本项目。 吸入支气管扩张剂的FEV1/FVCp%的人，可以判断完全可逆的气流受到限制。 呼气峰流速(PEF )和最大呼气流量容积曲线(MEFV )也是气流限制的参考指标，但在COPD时PEF与FEV1的相关性不充分，PE

16、F有可能低估气流堵塞的程度。 气流限制时，肺过度膨胀，肺总量(TLC )、功能残气量(FRC )和残气容积(RV )增高，肺活量(VC )下降。 TLC的增加不像RV的增加那样大，所以RV/TLC变高。 肺泡隔破坏和肺毛细血管床丧失可以损害分散功能，一氧化碳分散量(DLCO )降低，DLCO与肺泡通气量(VA )比(DLCO/VA )比单纯DLCO敏感。 深吸气量(IC )是潮气量和补充气量之和，IC/TLC是反映肺过膨胀的指标，对反映COPD呼吸困难的程度，反映COPD存活率有意义。 作为辅助检查，无论是用支气管扩张剂还是用口服糖皮质激素进行支气管扩张试验，都不能预测疾病的发展。 给药后FE

17、V1改善较少，对患者治疗的反应也无法准确预测。 患者根据时间进行支气管扩张试验，结果也有可能不同。 但是，在某些患者(如童年有不典型的哮喘史、夜间咳嗽、哮喘表现)中，有一定的意义。2 .胸部x线检查： x线检查对确定肺并发症和鉴别其他疾病(肺间质纤维化、肺结核等)有重要意义。 COPD早期x线胸片无明显变化，其后出现肺纹理增加、紊乱等非特征性变化的主要x线表现为肺过膨胀：肺容积增大，胸腔前后径增加，肋骨变平，肺野透射亮度高，横隔膜位置低，心脏悬垂细长，肺脏肺动脉高压与肺原性心脏病合并时，除右心增大的x线表现外，还包括肺动脉圆锥隆起、肺门血管影扩大、右下肺动脉扩大等。3 .胸部CT检查： CT检

18、查通常不作为检查。 但是，鉴别诊断时的CT检查有益，高分辨率CT(HRCT )对小叶中心型或全小叶型肺气肿的鉴别和肺大疱的大小和数量的确定具有很高的敏感性和特异性，对肺大疱切除和外科减容手术等效果有预测价值。4 .血气检查：有140%的fev预期值时，或者呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者要做血气检查。 血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。 随着疾病的发展，低氧血症逐渐恶化，出现了高碳酸血症。 呼吸衰竭的血气诊断标准是在安静状态下海面吸入空气时的动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa )和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)上升了50mmHg。5 .其他实验室检查：低氧血症，即PaO255 mmHg时，血红蛋白和红血球变高，红血球的容积为55%，可以诊断为红血球症。 并发感染时，痰涂片中可见多个中性粒细胞，痰培养中可检测出各种病原菌，常见的有肺炎