2014ESC肺栓塞指南

1、肺栓塞，李昌林，云南省第一人民医院急诊科，基本概念，肺栓塞：一组疾病或临床综合征的总称，伴有各种栓塞阻塞肺动脉系统，包括肺动脉栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺动脉血栓栓塞(PTE)是由静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支引起的疾病，其主要临床和病理生理特征为肺循环和呼吸功能障碍。私人股本是最常见的类型，占绝大多数的私人股本，而私人股本通常被称为私人股本。基本概念，肺梗死：指由肺栓塞引起的肺出血或坏死。不到7%的患者在肺栓塞后出现肺梗死。肺栓塞的肺组织不容易坏死。原因是肺组织有四种血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间的联系以及肺泡氧扩散。肺梗死通常发生在周围小肺动脉

2、阻塞时，而中央肺动脉通常不是由肺梗死引起的。既往有心肺疾病的患者容易发生肺梗死。导致血栓形成的PTE主要来源于深静脉血栓形成。深静脉血栓形成和血栓栓塞症本质上是疾病过程在不同位置和阶段的表现，它们统称为静脉血栓栓塞症，VTE)。导致血栓形成的PTE可来自下腔静脉、上腔静脉或右心腔，且大多数来自下肢深静脉，尤其是从腘静脉上端至髂静脉下肢近端深静脉。基础概念、流行病学、静脉血栓栓塞(VTE)，包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，发病率为100-200/100，000，是第三种最常见的心血管疾病。急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现。2004年，通过对六个欧洲国家约4.54亿总人口的流行病学

3、调查，发现超过317 000人死于VTE。其中，34%的患者死于突发性致死性肺栓塞，59%的患者死于未确诊的肺栓塞，只有7%的早期死亡患者在死亡前明确诊断为肺栓塞。40岁以上的病人患肺栓塞的风险很高，而且这种风险几乎每十年就会增加一倍。预计将来会有越来越多的病人被诊断为(或死于)肺栓塞。VTE的诱发因素，肺栓塞的自然病程，PE50-90%起源于下肢深静脉血栓形成，多发生在深静脉血栓形成3-7天；10%的患者在1小时内出现思域体育症状。5-10%的肺栓塞表现为休克或低血压。50%的患者没有休克，但有右心室功能障碍或损伤的实验室证据；90%的死亡没有得到治疗，只有10%的死亡得到了治疗。慢性血栓栓

4、塞性肺动脉高压发生在0.5-5%接受治疗的肺栓塞患者中，50%未接受抗凝治疗的有症状肺栓塞或深静脉血栓患者在三个月内复发。急性肺栓塞中血流动力学障碍的关键因素，RVO2供应，右心室冠状动脉灌注，全身血压，低一氧化碳，左心室前负荷，右心室输出，右心室扩张，电视功能不全，神经因子激活，心肌炎症，右心室耗氧量，右心室心肌缺血，右心室收缩力，右心室后负荷压力增加，心源性休克，死亡，右心室壁张力，Apollack等. j am coll cardiol 2011，肺栓塞的临床预测评分，症状， 肺栓塞的临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判断和预测评分有助于我们鉴别疑似肺栓塞患者，并在特殊检查

5、前初步评估肺栓塞的可能性，从而提高肺栓塞的确诊率。临床阶段和初始危险分层，疑似急性肺栓塞、休克或低血压？是，否，排除了新心律失常、低血容量和败血症后15分钟以上的高风险、非高风险、收缩压90毫微克或收缩压下降40毫微克。能不能立即进行肺动脉造影，不能，能不能，超声心动图，肺动脉造影，右心室超负荷性能，可行的肺动脉栓塞特异性治疗初步再灌注治疗，发现血流动力学不稳定的其他原因，无其他检查手段或不稳定患者，否，是，发现血流动力学不稳定的其他原因，怀疑肺栓塞病例无低血压和休克，评估肺栓塞的可能性。临床高度可能/PESI可能，D二聚体，CT肺动脉造影，阴性，治疗，阴性排除，阳性诊断，无治疗或进一步检查，

6、治疗，阳性诊断，阴性排除，CT肺动脉造影，无治疗，阳性，原始，指南推荐的高危患者诊断程序，指南推荐的非高危患者诊断程序，确诊的肺栓塞，临床疑似肺栓塞，临床风险评估(PESI或sPESI)，PESI级或sPESI1，中危患者，PESI级或sPESI=0，右心室功能(超声或CT住院治疗，考虑提前出院；门诊护理；抗凝、进一步风险分层，既有阳性，也有阳性或阴性、是、否、溶栓治疗禁忌症、高危肺栓塞患者、无绝对禁忌症、溶栓治疗是一线治疗、溶栓治疗禁忌症、溶栓治疗时间窗、溶栓治疗时间窗通常溶栓症状出现后48小时内获益最多，且溶栓治疗开始越早，疗效越好。当链激酶或尿激酶用于溶栓治疗时，应停止使用溶栓药物和溶栓方案、溶栓药物和溶栓方案、普通肝素，但如果使用rtPA，普通肝素可继续使用。溶栓治疗开始时，服用低分子肝素或磺达肝癸钠的患者应在停止注射低分