肝功能障碍病人的麻醉

1、肝功能障碍病人的麻醉,概述,肝脏是机体维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官，也是对有毒物质和药物进行生物转化和排除的主要器官，肝脏的主要功能为：糖类代谢，维持血糖浓度；脂肪代谢，胆固醇代谢；胆盐和胆红素排泄；蛋白质合成；药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；吞噬细菌的作用。,肝功能损害的主要原因,肝炎、肝癌、肝硬化等。心功能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以导致肝功能损害,肝脏切除手术麻醉的核心问题,维护肝脏功能：维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，减少麻醉药对肝功能的影响。避免或者减轻肝脏功能的进一步损害。,麻醉药对肝脏的影

2、响,1.麻醉药物大多数要经过肝脏转化和降解 2.低蛋白血症影响了麻醉药的体内代谢过程，血浆白蛋白降低，可供药物结合的位点减少，血浆游离药物浓度增高从而增强了药物，的作用和延长药物的作用时间。 3.严重肝功能损害的病人血浆中假性胆碱酯酶的合成减少，琥珀胆碱和酯类局麻药等麻醉药的酯键水解需要血浆假性胆碱酯酶，所以这类药物作用的时间可能会延长。 4.肝细胞滑面内质网产生的微粒体酶，将脂溶性药物转化成水溶性，清除药物活性。含微粒体酶肝细胞数量减少和肝血流下降将影响药物代谢，延长药物消除的半衰期，如吗啡、阿芬太尼、利多卡因、罗库溴铵等。另外，严重肝功能损害的病人多次给药可能会产生一个积累效应。吸入麻醉药

3、减少肝血流量和抑制药物代谢酶的活性，所以可能减少药物消除。,麻醉前评估,1.一般资料的评估，包括病史/检查/检验结果 2.比较重要的肝功能状态评估 改良ChildPugh肝功能分级 项 目 1 2 3 血清胆红素（mg/dl） 2.0 2.03.0 3.0 血清清蛋白(g/dl) 3.5 2.83.5 2.8 PT(s) 4 46 6 腹水 无 轻 重 肝性脑病 无 有（-） 有（-） 注：对初期胆汁性肝硬化病人：血清胆红素4mg/dl 1分；血清胆红素410 mg/dl 2分；血清胆红素10mg/dl 3分,改良ChildPugh肝功能分级判断手术风险 A级：56分 低危 B级：79分 中危

4、 C级：1015分 高危 改良ChildPugh肝功能分级与肝功能损害预后有良好的相关性。A、B、C级3个月内的死亡率分别达4%、14%、51%。,麻醉选择,1.气管内插管静吸复合全身麻醉或者全凭静脉全身麻醉 2.麻醉药物的选择： 丙泊酚无明显的肝脏损害作用，而且由于其本身是一种外源性抗氧化药，其对肝脏缺血再灌注损伤具有一定的保护作用；瑞芬太尼联合应用舒芬太尼镇痛；肌肉松弛药选择非经肝脏转化降解的阿曲库铵/顺阿。肝功能损害，麻醉药代谢时间大多会延长，为了缩短苏醒时间，可在手术结束前20-30min停用肌松药，舒芬太尼。,麻醉处理,防治低血压和低氧血症：主要预防低血压所致的肝血流量减少和缺氧造成

5、的肝细胞损害，避免过度通气，低CO2会依赖性的减少肝血流。手术牵拉和病人体位也会减少肝血流。 加强监测 包括心电图、SpO2、有创/无创BP、PETCO2、CVP等。观察手术过程中尿量、体温、血糖变化以及电解质、酸碱平衡和凝血功能状态。 肝硬化合并食管静脉曲张病人，气管插管要动作轻柔，对腹内压高和有误吸危险的病人，提倡快诱导、注意胃内容物反流。,术中保肝处理 可用10%葡萄糖溶500ml+维生素C5g+维生素K120mg+醋酸去氨加压素0.3ug/kg静滴 术中补液应适量补充胶体液，并根据情况给予血制品（白蛋白、血浆、冷沉淀或红细胞）；维护有效血容量和平稳的血压；过多出血和输血会增加围术期的并发症。若腹腔积液较多者缓慢抽放腹腔积液预防血压波动。术中可应用小剂量多巴胺可能通过直接扩张肾血管和抗醛固酮效应有助于增加尿量。 积极防治术中并发症，如出血性休克、渗血不止、心律失常和酸碱失衡、术后苏醒延迟和肝性脑病等。,麻醉手术的处理,手术结束后，应密切观察病人的病情，观察生命体征，适时拔管； 监测尿量、体温、血糖、电解质、酸碱状态和凝血功能等，及时纠正