全科医生基层实践2.ppt

1、全科医生基层实践,天心区新开铺街道社区卫生服务中心 肖圭林,慢性病监测 和预防控制,疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。,危重急症 和疑难病症 的诊疗 医学教育和科研,CDC,Primary Health 社区服务,Hospital医院,慢性病防控,举例,三个人群,一般人群,高危人群,患者,三个 环节,吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力与紧张,高血压 糖尿病 高血脂 血糖 体重过重及肥胖,冠心病 脑卒中 数种肿瘤 慢性阻塞性肺部 疾患和肺气肿,疾病,六种手段,健康教育 健康促进,早期诊断 个体化指导和干预,规范化管理 康复,慢性病防控策略

2、,慢性病防控策略,冠心病管理,冠心病概述 冠心病筛查 冠心病预防控制与管理,冠心病概述,定义 分型与诊断 危险因素 流行病学,冠心病概述,定义 冠状动脉是生长在心脏上专门向心肌供血的血管，有三个主要分支，内径1-3mm粗，在中、老年人由于血液内脂类物质不断在管状血管内沉积，产生动脉硬化及斑块等病变，导致冠状动脉的管腔严重狭窄阻塞，血流不畅，造成心肌缺血、缺氧，从而发生一系列的临床症状，如：胸闷、心绞痛，甚至心肌梗塞等而危及生命。我们称之为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病,冠心病概述,分型与诊断（一）： 1、无症状性心肌缺血 2、心绞痛 3、心肌梗死 4、缺血性心肌病 5、猝死,冠心病概述

3、,无症状性心肌缺血（隐匿性冠心病） 无症状，但在静息、动态或负荷试验时心电图有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的客观证据，或心肌灌注不足的核素心肌显像表现,冠心病概述,心绞痛 1、劳力性心绞痛：劳力性心绞痛的特征是由运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。分为三类：a 初发劳力性心绞痛：劳累性心绞痛病程在二个月之内。b 稳定型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病程稳定二个月以上。c 恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间逐渐加重。,心绞痛 2、自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加

4、无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。未见酶变化。心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生，或与劳累性心绞痛合并存在。,心绞痛 自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间和疼痛程度可有不同的临床表现。有的患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗塞，但没有心电图及酶的特征性改变。有的患者在休息或安静状态发生，持续时间相对较长，含服硝酸甘油效果欠佳，称静息性心绞痛。某些自发性心绞痛患者，在发作时出现暂时性的ST段抬高，常称为变异性心绞痛。 初发劳力性心绞痛、恶化型劳力性心绞痛、变异性心绞痛常统称为“不稳性心绞痛”,冠

5、心病概述,心肌梗塞： 1、急性心肌梗塞：急性心肌梗塞的临床诊断常根据病史、心电图及血清酶的变化而作出。 病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时，病史不典型，疼痛可以轻微，甚或没有，可以主要为其它症状。 心电图：心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续一天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可作出诊断。另一些病例，心电图示有不肯定性改变，包括：a 静止的损伤电流；b T波对称性倒置；c 单次心电图记录中有一病理性Q波；d 传导阻碍。 血清酶：a 肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和随后降低。这种变化，必须与特定的酶以及症状发作和采取血

6、样的时间间隔相联系。心脏特异性同功酶的升高亦肯定性变化。b 不肯定改变为开始时浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得酶活力的曲线。 判定：a 肯定的急性心肌梗塞：如果出现肯定性心电图改变和/或肯定性酶学变化，即可诊断为明确的急性心肌梗塞。病史可典型或不典型。b 可能的急性心肌梗塞：当序列、不肯定性心电图改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能的急性心肌梗塞。病史可典型或不典型。 在急性心肌梗塞恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图改变，但无新的酶变化，其中某些病例可诊断为Dressler氏梗塞后综合征，某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗塞复发

7、，可能有扩展。其它的诊断措施可能有助于建立确切的诊断,心肌梗塞： 2、陈旧性心肌梗塞：陈旧性心肌梗塞常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗塞病史及酶变化而作出诊断。如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。,冠心病概述,缺血性心肌病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化引起，临床表现与扩张性心肌病类似。,冠心病概述,猝死 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。 上述5种类型的冠心病可以合并出现,冠心病概述,分型与诊断（二）： 1、慢性心肌缺血综合征：隐匿性冠心病、稳定型心

8、绞痛和缺血性心肌病等。 2、急性冠脉综合征（ACS）：不稳性心绞痛、急性心肌梗塞、冠心病性猝死. (1)非ST段抬高型ACS (2)ST段抬高型ACS,冠心病概述,危险因素可分为两大类： 不可改变的危险因素：年龄、性别、家族史 可控制的危险因素吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、缺乏体力活动、A型性其他,危险因素,各种致动脉硬化冠心病危险因素均在上升,危险因素,高血压 1991年高血压抽样调查: 我国高血压患病率为11.88,即全国有高血压患者1亿人以上。每年新增350万，患病率每10年递增25； 高血压的知晓率（自知有高血压）为26.6%，服药率17.4，控制率仅2.9。,高血压 SBP

9、10mmHg，脑卒中发病的危险49% (缺血性脑卒中47%，出血性脑卒中54%) DBP5mmHg，脑卒中发病危险46%;DBP 5mmHg，中风危险性35-40%。 血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方人群的1.5倍。 有高血压病史者发生心力衰竭的危险比无高血压病史者高6倍，而DBP 5mmHg，可能使发生终末期肾脏病的危险1/4。,危险因素,糖尿病 1994年调查资料显示: 糖尿病患病率为4.4，即全国约有患者5000万左右，比10年前增长约3倍，糖尿病者体重指数、腰臀围比例、收缩压和舒张压均较非糖尿病者为高。糖尿病使冠心病和中风所致死亡的危险性增加约3倍。,危险因素,血脂异常 高胆固醇

10、(TC)血症与冠心病、高血压等患病率明显相关。TC下降0.6mmol/L, 冠心病的危险性下降54%。 TC 200-239mg/dl者，冠心病的危险为低于200mg/dl者的2倍，超过240mg/dl者为低于200mg/dl者的3倍。 HDL与冠心病发病呈显著负相关，作用力度与TC相似。,危险因素,吸烟 吸烟者比不吸烟者冠心病发病的相对危险约2倍，缺血性脑卒中发病的相对危险约1倍，癌症死亡的危险45%，总死亡的危险增高21%。 吸烟对急性心肌梗死的危害与吸烟总量的平方成正比，吸烟总量每1倍,危害4倍 。 开始吸烟年龄越早、每天吸烟支数越多、吸烟期限越长、烟吸入得越深越多，则心血管事件发生越多

11、，死亡率越高。,危险因素,危险因素的联合 每一种危险因素均有独立作用以及相加作用 美国6个随访结果表明: 具备一项因素时患冠心病的危险为9， 两项时为25， 三项时为77， 四项时高达143，即患冠心病的相对危险增长了16倍。,危险因素,Framingham 研究：CHD死亡率和多种危险因素 (12年随访),主要CHD危险因素数,血清胆固醇6.47mmol/l 高血压 吸烟,冠心病概述,流行病学 发达国家中心血管疾病的主要死因-冠心病 北欧、北美、西欧等西方发达国家冠心病的发病率和死亡率呈下降趋势 先进的预防医学 先进的临床医学技术 医学知识的普及-民众教育,流行病学 发展中国家，亚洲人口冠心

12、病发病率明显升高 生活方式的逐渐西化 医学知识不普及-民众缺乏教育,中国冠心病流行趋势 明显的性别差异 男性高于女性 明显的地区差别 城市高于农村 北方高于南方 南方沿海城市发病率显著上升 在人群中流行分布差异较大,流行病学 冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。具体情况如下： 总的情况：北方高于南方;男高女 1984-1988年：城市冠心病死亡率增加13.5%，达到43.88/10万人。农村增加22.8%，达到19.17/10万人。 1988-1996年：城市冠心病死亡率增加53.8%，达到6

13、4.25/10万人。农村增加40.4%，达到26.92/10万人 1998-2008年：我国男性冠心病发病率增加26%，女性增加19%。,未来我国冠心病患病率,摘自 1998 WHO 全球健康报告,冠心病筛查,筛查人群 1、一般人群： 2、高危人群 3、已确诊的患者,以健康教育为主， 对可控的危险因素采取措施,除健康教育、控制危险因素外 定期体检、早期发现冠心病,有效积极的干预治疗 防止心血管事件及相关并发症的发生,冠心病筛查,筛查途径 健康档案中的登记信息 门诊接诊中发现的患者 上级医院转回的的患者 定期到居委会收集的信息,冠心病的防控与管理,服务对象与流程 服务内容与方法 健康教育 干预措

14、施,服务对象与流程,对象：一般人群、高危人群、患者 流程：（见流程图）,服务内容与方法,建立居民健康档案 完整、规范、动态,服务内容与方法,规范化治疗 A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）。 B：阻滞剂（blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）。 C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Cholesterollowering）。 D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。 E：运动（Exercise）与教育（Education）。,服务内容与方法,康复治疗 心脏康复指应用多种协同的、多方

15、面的干预措施，使心脏病患者的身体、心理和社会功能达到最佳状态，并且稳定、延缓甚至逆转疾病的进程，从而降低致死率和致残率。,康复治疗 心脏康复的发展 20世纪50年代德国霍尔曼研究所制订了各种运动处方 1969年世界卫生组织（WHO）采用了运动处方这一名词 20世纪40年代，对急性心肌梗死绝对卧床2个月提出质疑 美国心脏病学家wenger总结了住院期心脏康复方案，心血管医学发展的里程碑之一 20世纪80和90年代发展了以运动为核心的心脏康复综合疗法，成为心血管疾病治疗的手段之一。,康复治疗 运动锻炼方案 分阶段进行心脏康复 急性阶段：住院期，约1014天 恢复期：约812周 巩固阶段：持续终生,

16、康复治疗 运动锻炼方案 心脏康复的运动处方：频度、强度、持续时间、运动方式和级数。 运动强度：心率=170（180）-年龄（岁），无不适症状，微微汗出。 持续时间：3060分钟，包括热身活动（1015分钟）和整理活动（510分钟），真正锻炼时间2030分钟，至少要15分钟。 运动频度：每周34次。散步可每天进行。 有氧运动（耐力运动）和抗阻力运动（肌力运动）,康复治疗 运动锻炼的安全性 相对安全：主要心血管事件1/5万至1/12万患者一小时运动；150万患者一小时运动中，仅有2例死亡报告。,康复治疗 运动锻炼的益处 对运动能力的影响 重返工作岗位 对CVD预后的影响 心脏保护的机制：改善内皮功

17、能、抗炎作用、调节代谢、抗缺血作用、抗凝作用。,服务内容与方法,定期随访与转诊 随访内容：血压1次/月、BMI1次/3月、血脂血糖肾功 能1次/半年、心电图眼底超声心动图1次/年 控制目标值：血压：BP130/80mmg, 体重：18kg/BMI24kg/ 血糖：HbAIc 6.5% 血脂：TC4.14mmol/L LDL-C 4.14mmol/L HDL-C 4.14mmol/L 转诊（见流程图）,转诊社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ； 3）、症状不典型，需要进一步确诊 ； 4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危

18、因素,流程图,专科到社区,流程图,出院后的冠心病病人,健康教育,内容： 起居、合理饮食、保持大便通畅、洗澡、戒烟限酒、睡眠、工作及日常生活、休闲娱乐、节制性生活、康复运动、心理调节,健康教育 健康的四大基石： 合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 这是科学的生活方式，也是预防心血管疾病可靠的保障。,合理膳食 中国营养学会建议： 1.一袋牛奶:可以预防骨质疏松、骨折； 2.250克碳水化合物:控制主食量，特别是晚餐； 3.三份高蛋白食物结构调整：1两瘦肉、2两豆腐、 1个鸡蛋、2两鱼； 4.四句话:有粗有细，不甜不咸，细嚼慢咽， 七八份饱； 5.500克蔬菜和水果:每天400克蔬菜和100克水

19、果。,适量运动 古希腊有句名言：“阳光、空气、水和运动一样都是生命和健康的源泉”。 WHO(1962)：步行是最佳的运动方式，但必须遵循有恒、有序、有度的原则。 建议： 1.每天步行3公里以上（30分钟以上） 2.每周运动5次以上； 3.运动后心率= 170-年龄(次分)左右，才能达到减少疾病、增强体质的目的。,戒烟限酒 6万多项科研结果均证明吸烟有害 吸烟的危害不是即刻的，导致冠心病等为多因素综合作用的结果，吸烟是心血管疾病的危险因素之一。 酒对心血管疾病的作用是双向的: “少量酒健康朋友，多量酒罪魁祸首”。 少量酒: 酒精15克，即白酒25ml，红葡萄糖、绍兴酒100ml、啤酒300ml。饮酒必须限量。,心理平衡 保持心理平衡最为重要，其作用等于前三大基石的总和。 谁能做到心理平衡，就等于掌握了健康的钥匙。 心血管疾病的发病多数与心理障碍、情绪波动有关，或为直接的诱因。 心情开朗是长寿者共同的特点。 还