健康评估记录

1、,健 康 评 估,健康评估（health assessment）是研究病人的主观资料和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是护理专业的重要课程之一，也是学习临床护理课程的基础 。,健康评估（第3版）,第十一章 健康评估记录,青岛大学医学院附属医院 魏丽丽,学习目标 1掌握健康评估记录书写的意义与基本要求。 2掌握健康评估记录的格式与内容。 3能够独立书写健康评估记录。,第一节 健康评估记录书写的意义与基本要求,健康评估记录是有关病人的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等护理活动的系统记录，是护士为病人解决健康问题、提供护理服务全过程的记录。 健康

2、评估记录对病人的信息进行保存，为教学和科研提供资料。 健康评估记录也是重要的法律依据之一。,一、健康评估记录书写的意义 1指导临床护理实践 2评价临床护理质量 3促进教学与研究 4提供法律依据,二、健康评估记录书写的基本要求 1内容要真实、全面 2描述要精练，用词要准确 3按规定格式及时书写 4手写记录要工整,第二节 健康评估记录的格式与内容,健康评估记录包括健康评估记录首页、护理计划单、护理记录和健康教育计划。 医疗事故处理条例出台以后主要书写一般病人护理记录、危重病人护理记录和手术护理记录。,一、健康评估记录首页 健康评估记录首页又称入院评估表，是病人入院后首次进行的系统健康评估记录，其内

3、容包括健康史、身体评估及诊断性检查结果、医疗诊断等。一般要求病人入院后24小时内完成。 以人的生理-心理-社会模式 功能性健康型态模式 奥瑞姆（Orem）的自理模式 马斯洛（Maslow）的人类基本需要层次论 人类健康反应型态,二、护理计划单 护理计划单是护士为病人住院期间所制订的个体化护理计划及效果评价的全面记录。 其内容包括确立护理诊断/合作性问题的时间、名称、预期目标、护理措施、停止时间、效果评价和护士签名。 为了减轻书写负担、节约书写时间，将每种疾病最常见的护理诊断及相应的护理措施、预期目标等进行综合，形成了“标准护理计划”。,优点： （1）标准护理计划的使用不仅减轻了护士书写护理计划

4、的负担； （2）有利于护士将更多时间和精力用于分析与判断病人的健康状况、制订护理计划和提供直接的护理措施； （3）为初学者提供了一个学习、逐渐熟练掌握系统化整体护理的机会。 缺点：可能会阻碍护士主动思考以及为病人提供个体化护理的积极性。,三、护理记录 护理记录是指病人在整个住院期间健康状况及护理过程的全面记录。 包括病人的主观感受、生命体征、意识、瞳孔、排泄物、出入液量、病情动态变化、有关诊断性检查的结果、主要护理诊断、实施的治疗和护理措施及其效果等。,（一）病人评估表和PIO护理记录 住院病人评估表、出院病人评估表和PIO护理记录单。 P为problem（问题）：是指护理诊断或合作性问题；

5、I为intervention（措施）：是指所执行的护理措施； O为outcome（结果）：是指措施实施后对病人的效果评价。,（二）一般病人、危重病人护理记录和手术护理记录 1一般病人护理记录 是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。 一般情况下每周至少记录1次，手术前1天、手术当天要有记录，术后前3天每班至少记录1次，病情变化应随时记录。,2危重病人护理记录 是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。 危重病人护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 记录时间应当具体到分钟。详细记录出入量，准确记录生命体征。 一般情况下至少每4小时记录1次，病情变化要随时记录。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、病人返回病房情况、伤口、引流情况等。,3手术护理记录 是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。,四、健康教育计划 健康教育是促进病人健康恢复、提高病人自我保健意识、恢复其最佳健康水平的重要环节。,健康教育的内容与方式应根据病人的文化层次、认知能力等具体情况而定。 采用讲解、示范