抗菌药物的雾化吸入使用探讨

1、讨论抗菌药物雾化吸入的使用，合理或不合理使用抗菌药物雾化吸入的目的不是讨论抗菌药物雾化吸入的有效性和安全性，了解抗菌药物雾化吸入的优缺点，跟踪抗菌药物雾化吸入治疗的临床应用新进展， 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗的专家共识应尽可能避免局部应用抗菌药物，局部应用皮肤粘膜吸收少，感染部位达不到有效浓度，易引起过敏反应或产生耐药菌。 铜绿假单胞菌下呼吸道感染的诊断和治疗专家一致认为，庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素和多粘菌素可在全身用药的基础上用于局部雾化吸入治疗，还提到了环丙沙星和氨曲南。美国胸科协会和疾病控制和预防中心(美国胸科协会/IDSA)建议，气雾剂吸入可被视为耐多药结核病的辅助疗法，尤其是当静

2、脉注射抗生素无效时。雾化吸入，定义：雾化吸入是一种利用气体喷射原理，使气体中受水滴冲击的微小液滴悬浮，形成气溶胶并进入呼吸道，加湿呼吸道或吸入药物的治疗方法。特点：1。辅助和补充全身治疗；2.直接作用于呼吸系统的病变部位，局部药物浓度高，见效快；3.与全身用药相比，它具有剂量小、副作用小、雾化方法和装置，雾化吸入装置包括小体积雾化器(SVN)，如喷射雾化器和超声雾化器(美国)。喷雾雾化是最常用的雾化方法。氧气可以用作喷雾雾化的来源，但应注意压力和流量。氧气驱动雾化吸入通常用于住院治疗。超声波雾化会由于超声波的剧烈振动而加热雾化容器中的液体，这可能不利于某些药物，如含有蛋白质或肽的化合物(糜蛋白

3、酶)。目前，雾化吸入抗菌药物的现状是，肺部抗菌药物的有效浓度与抗菌药物的粒径、理化特性、肺部实质病变等有关。直径为1m的颗粒不能吸附在呼吸道粘膜上皮细胞上，而是在患者呼气时呼出；直径为15米的颗粒可沉积在小气道肺泡中；直径为5米的颗粒不能到达肺部，只能沉积在喉咙和大的气道中。因此，雾化抗菌药物的粒径一般要求为15m。其次，一些抗菌药物，如青霉素和头孢他啶，吸入后对气管和支气管平滑肌有很大的刺激性，患者不能耐受。第三，一些抗菌药物在气体状态下失去抗菌活性。目前，氨基糖苷类、多粘菌素E、万古霉素和两性霉素B是常用的雾化抗菌药物。这些抗生素在气体状态下仍具有抗菌活性，对气道粘膜刺激性小，可到达肺实质

4、。庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星和多粘菌素e；万古霉素为G :对于真菌：两性霉素b。庆大霉素：在我国临床实践中广泛使用，但其疗效和安全性仍缺乏足够的循证医学证据。庆大霉素注射液雾化吸入在国内外仍属临床治疗。庆大霉素注射液雾化吸入在国外临床应用范围较窄，主要用于非CF型慢性支气管扩张症，一般使用时间较长，其有效性和安全性基本得到认可。在我国，庆大霉素注射液雾化吸入的适应症非常广泛，不良反应报告也很多。鉴于庆大霉素注射液雾化吸入在我国引起耳聋的可能性，特别是在儿童和老年人等高危人群中。卫生部颁布的常用耳毒性药物临床使用标准(法院受理的主要依据)明确指出，禁止6岁以下儿童、孕妇和65岁以上老年人使用氨

5、基糖苷类抗生素。到目前为止，还没有大规模的临床随机对照试验可以验证目前抗菌药物雾化吸入的现状，Okusan等包括24名患者在一项关于治疗由铜绿假单胞菌引起的肺囊性纤维化的研究中，所有患者均通过雾化吸入阿米卡星14天。提示：雾化吸入药物大部分在呼吸道吸收，血清浓度低，肾排泄少，抗菌效果明显，能有效杀灭细菌，改善肺功能。Hallal等人关于雾化吸入治疗铜绿假单胞菌(300毫克，q12h)引起的VAP(呼吸机相关性肺炎)的研究表明，雾化吸入对VAP危重患者的效果相当于静脉给药。Barker等人在一项关于雾化吸入妥布霉素(300mg，tid)治疗肺囊性纤维化的研究中，对125名患者进行了临床医学试验。

6、妥布霉素雾化吸入4周后，结果表明雾化吸入能有效杀灭肺部的铜绿假单胞菌。目前，妥布霉素是第一种经美国食品和药物管理局批准用于雾化吸入治疗囊性纤维化的抗菌药物。在治疗41例由多粘菌素E雾化吸入引起的VAP耐多药革兰阴性菌所致的患者中，于江泉等将患者随机分为两组，对照组常规给予针对性抗感染治疗，实验组在对照组治疗的基础上给予多粘菌素E雾化吸入治疗。结果：实验组治愈率为65.0%，有效率为90.0%。对照组治愈率为28.8%，有效率为66.7%。两组治愈率有显著性差异(P0.05)，但有效率无显著性差异。实验组和对照组细菌清除率分别为87.0%和54.2%，差异有统计学意义(P0.05)。实验组对肾功

7、能和神经系统无明显损害。据国外文献报道，单次吸入多粘菌素E控制由耐多药细菌引起的呼吸道感染的疗效似乎不低于全身给药，临床治愈率为74%，肾毒性发生率极低。然而，这些国外研究只是少数案例报告，并没有对照研究。多粘菌素B可以很容易地诱导肥大细胞释放组胺，从而导致支气管痉挛。目前，多粘菌素E用于雾化吸入。在肺移植后用万古霉素(250 mg，qd)治疗MSA感染时，84.3%的患者(n=51)的MSA在痰中消失，且药物痰的最大浓度为262.5g/g/g。Maria等人在小鼠模型中研究了全身给药和吸入万古霉素在肺组织中的浓度比较，发现吸入给药在BALF和肺组织中可达到高浓度，而全身给药在BALF几乎检测

8、不到药物浓度(0.1g/mL)。 肺组织中的药物浓度也很低(0.100.04)和(0.110.05) g/g。虽然MSA对万古霉素敏感，但很难达到肺部静脉给药的有效浓度，因此药物可以通过雾化吸入在肺部达到足够的浓度，从而杀灭细菌。 抗菌药物雾化吸入的现状，专家对成人慢性气道疾病雾化吸入治疗的共识是，成人每次吸入两性霉素B:时，用无菌注射用水溶解于0.2%0.3%的溶液中；本品采用超声波雾化吸入，浓度为0.01%-0.02%，每天吸入23次，每次510毫升。抗菌药物雾化吸入的现状，国外销售和研究的吸入型抗菌药物包括妥布霉素和多粘菌素E喷雾剂和干粉，以及氨曲南喷雾剂。抗菌药物雾化吸入的使用存在一些

9、问题。在抗菌药物雾化吸入的研究中，缺乏大样本的随机对照试验，因此没有足够的证据促进其临床应用。我国尚无雾化吸入的特殊制剂，临床和大多数研究都采用静脉制剂。然而，静脉制剂并不完全适合雾化给药，它含有防腐剂，如苯酚和亚硫酸盐，可诱发支气管哮喘。雾化吸入抗生素的配伍问题：如庆大霉素和地塞米松的配伍禁忌。抗菌药物的使用存在问题然而，新的雾化器，如振动筛雾化器、定量吸液器和智能雾化器，雾化更连续和稳定，以达到焦点，低残留和高肺沉积；更好地将药物控制在15m颗粒内，保持更好的药物生物活性和更高的生物利用度。药物剂量：在许多研究中，雾化吸入剂量只是参考静脉剂量，但局部用药并不等于静脉用药，血药浓度不能作为评

10、价药物剂量的标准。目前，对于有多少雾化抗菌药物能够达到焦点并发挥作用还没有统一的认识，雾化抗菌药物的剂量和雾化周期还有待进一步研究。评价标准：雾化吸入抗菌药物的评价标准包括静脉使用抗菌药物的时间、病原菌清除率、临床肺部感染评分、机械通气时间和临床治愈率。如何优化对这种治疗的评价以及这种治疗的安全性需要进一步的科学评价并形成一个标准体系。抗菌药物雾化吸入引起的不良反应。由于雾化吸入抗菌药物很少通过上皮细胞吸收人体血液，因此肾毒性、神经毒性和耳毒性等全身不良反应明显减少。然而，对于急性肾功能衰竭患者，仍有肾功能不全加重的报道，因此有必要密切监测血药浓度和肾功能。雾化吸入抗菌药物也有其他一些不良反应

11、。在一项长期和重复的随机对照研究中，发现服用抗生素可引起咳嗽、喘息(支气管痉挛)、呼吸困难、痰量增加、胸闷、胸痛和喉痉挛，其中咳嗽(43.9)、呼吸困难(34.1)和痰量增加(29.3)是最常见的，但这些不良反应通常较轻，不影响治疗。关于抗菌药物雾化吸入对细菌耐药性的影响，有两种不同的观点。一种观点认为雾化疗法可以降低耐药菌的发生率。一些研究表明，在万古霉素的雾化治疗中，MSA的耐药性显著降低；另一种观点认为雾化疗法会增加细菌耐药性的发生率。雾化吸入与静脉注射阿米卡星的临床对比研究发现，雾化治疗使患者肺灌洗液中铜绿假单胞菌菌株的最低抑菌浓度增加了7%。近期的临床研究也阐述了雾化吸入抗菌药物对细菌耐药性的影响。雾化吸入药物的共同特征：虽然雾化抗微生物疗法可导致耐药细菌的产生，但耐药细菌的发生率低于全身抗微生物药物。雾化吸入抗菌药物并不能解决耐药菌的问