抗生素临床的合理应用

1、抗生素的临床应用 抗生素：是由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所 产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。,一、作用原理 1、作用于细菌的细胞壁 2、作用于细菌的细胞膜 3、作用于细菌的RNA(阻碍细菌蛋白合成) 4、作用于细菌的DNA（影响核酸代谢） 二、抗生素的排泄 1、肾脏排泄 （1）大部分以原形和具有活性的代谢产物从尿中排出。 （2）通过肾脏排泄的对肾脏有损害。 2、胆汁排出 （1）小部分从胆汁中抛出。 （2）通过胆汁排泄的对肾脏有损害。,三、抗生素的副作用 1、对肾脏的损害 多肽类损害大：可造成蛋白尿、红白细胞管型。 部分病人用36天可发生肾衰。停药一周可恢复。 2、对肝脏的影响

2、四环素可引起肝炎可诱发肝昏迷，可出现黄疸。 利福平、先锋对肝有损害，应注意保肝。 3、过敏反应 过敏反应90%以上是青霉素引起，不同品种之间 存在交叉过敏关系。必须应用什么药用什么作试敏。 （1）过敏反应的类型 皮疹、药物热、血管神经性水肿，最严重 的是过敏性休克。过敏反应可在几分钟内发生，30分钟 较多，几小时、几天或用药中均可发生。过敏试验本身也可 发生，分速发型与迟发型。过敏反应与药量大小无关。高度 过敏者微量或有接触即可发生。 （2）青霉素过敏的临床表现 第一期 咽部异物感，进而打喷嚏，恶心、呕吐，排便、排尿感有的出冷汗 第二期 胸部压迫感，呼吸困难、发绀、脉搏不清。 第三期 抽搐、昏

3、迷、尿便失禁、死亡。 三期均有伴随症状： 皮疹：麻疹样、猩红热样、荨麻疹样丘疹。 个别有消化道症状，极个别有子宫出血。,（3）预防及治疗 应用前询问有无过敏史，有过敏史及皮试阳性者10 年内不宜再作皮试。 虽然应用过青霉素，但只要间隔24小时以上，需重 做试敏。 皮试时应等待20分钟观察，阴性者可用药。 用药后仍应观察20分钟，无反应时方可离开。 无论作皮试还是注药时，要准备好抢救过敏性休克 的药物。 遇有各种类型的过敏反应或病人主诉不适，应立即 停止用药。 如发生过敏性休克，应立即皮下或肌注0.1%的副肾 1mg。必要时，数分钟后可重复注射一次，或 进行 静脉或心内注射。 给氧、静点肾上腺皮

4、质激素。,4、二重感染 （1）诱发二重感染的条件： 原发病感染严重， 幼儿和老年。 （2）基础疾病： 免疫不全的疾病：白血病、淋巴肉瘤。 局部防御功能破坏：慢支、支扩、烧伤、 肺纤维化、严重尿路感染。 代谢方面疾病：糖尿病、肝、肾功能不 全，甲功低下。 医源性：放疗、化疗、大量长期应用激素， 外科手术、长时间插管等。 腹部多由革兰氏阴性菌引起，胸部多由 白色念球菌引起。 （3）发病率：23%，应用广谱高效抗生素者,几天内即可发生。,5、对胎儿和新生儿的影响 （1）胎儿畸形：妊娠10周内用分子量小的药物，因可透过胎盘 ， 易发生各种畸形。妊娠4个月易发生死胎与流产。 （2）乳汁排泄：乳汁PH值为

5、6.7，药物多偏碱，在体内向酸的方 向移动，所以可进入乳汁。 （3）对胎儿影响的药物： 磺胺嘧啶：可致甲状腺肿大、新生儿黄疸。因易透过胎盘，在 肝解毒。胎儿肝功不全，大量红细胞破坏而发生黄疸。 链霉素：对听神经损害不易恢复。 四环素：会引起明显畸形，对5个月到7岁损害大，牙齿黄等。 氯霉素：使氨基酸代谢障碍，血氨升高，自家中毒。可出现呼 吸功能不全、发绀、腹胀灰色综合症。部分出现 血小板降低，畸形、死亡。 （4）妊娠期间用药原则 不十分需要不用。 尽量选择对胎儿影响小的药。 在可能条件下小量短期内应用。 最好的抗生素是青霉素。,四、抗生素治疗外科感染的适应症 1、全身化脓性感染。 2、 严重的

6、局部感染。 3、 特异性感染。 五、预防性应用抗生素的适应症 1 、严重创伤：如开放性骨折、腹腔内脏器破裂、 有严重污染和软组织破坏的创伤。 2、大面积烧伤。 3、心脏外科手术。 4、营养不良，全身情况差或用激素、化疗药而需行手术时。 5、人造物留置手术，如人造血管撘桥。 6、大肠手术前的准备。 7、急症手术病人，同时有其它化脓性感染存在。 8、手术中有明显污染或术中发生休克，全身抵抗力降低者。,六、抗菌药物的选择及应用原则 1、根据临床诊断、致病菌的种类和药物的抗菌谱来选择。 最确切是根据细菌培养和药敏试验。 2、如未确诊，应按各种主要致病菌的一般规律给药。 胸以上为革兰氏阳性菌 以下为革兰

7、氏阴性菌 肠道与女性盆腔为厌氧菌为主的混合性感染 3、诊断明确，病原菌不明确，按常见病原菌给药。 4、考虑抗生素的吸收、体内的分布、排泄途径等。 5、药物的副作用及病人的全市情况、药源、费用等。 6、对全身情况差，尽量选杀菌性抗生素，以达到较快控制 感染的目的。 7、选择多种同样有效的抗生素时，应选用药源充足、价格 低和副作用小的。 8、能用窄谱的不用广谱的，能用一种的不用两种。尽量减 少耐药性，避免二重感染。,七、抗生素的给药途径及时间 1、一旦确诊，当即给药，开始即给足量。 2、较严重的感染，应从静脉给药，分次静脉给药较静点好， 血液和组织内药物的浓度高。 3、联合用药要注意其配伍，且采用

8、静脉内分次、分别给药的方法。 4、预防术后感染时，应在术前（冲击疗法）和术中各给药一次术后继续用3天，可防止术后感染的发生。术后才用抗生素对预防感染的作用差。 八、关于停药时间 1、一般在体温恢复正常，全身情况好转和局部感染控制后，白细胞和DC（白细胞分类计数）正常34天可停药。 2、严重感染尤其是全身感染如败血症，用药量要大，是一般患者的152倍。在感染控制后12周才能停药。以防复发。 3、如急性骨髓炎，在感染控制后34周才能停药。 重拳出击 一步到位 序贯疗法,抗生素的分类,【按药物作用分】 1、繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类等。 2、静止期杀菌剂：链霉素、庆大霉素、卡那霉

9、素等。 3、快速抑菌剂：氯霉素、红霉素等。 4、慢效抑菌剂：磺胺类等。 一、-内酰胺类指分子中含有-内酰胺环的抗生素 。 1、青霉素类： 窄谱抗生素 半合成制得 （1）作用原理：与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细 胞壁粘肽的合成，使其不能交联而造成细胞壁的缺损 致使细菌细胞破坏而死亡。这一过程发生在细菌细胞 的繁殖期。因此本类药物繁殖期杀菌剂。 （2）抗菌谱： 对G+菌有效 对G-菌无作用 对球菌作用强 对G+杆菌如白喉杆菌、放线菌等有作用 对螺旋体 如 梅毒、钩端螺旋体等有作用 对梭状芽孢杆菌如破伤风、气性坏疽杆菌均有作用。,（3）品种 青霉素G 苯唑西林（新青） 氨基苄 哌拉西

10、林 阿洛西林 阿莫西林（羟氨苄）美洛西林替卡西林 （4）注意事项 既不耐酶，又不耐酸。胃酸可将其破坏，所以口服制剂 少。静点时不能加VC。 静点时以盐水为溶液，不用糖。 青霉素水溶液不稳定，放置时间长效价低，易产生致敏 物质，易发生迟发性过敏反应，应现配现用。必须保存 时，应置冰箱中，当天用完为宜。 液体最好在100150ml，快点，一小时左右点完。 根据半衰期给药，半衰期短4060分左右，主张多次给 药，46小时一次。血中药液浓度在MIC（最低抑菌浓 度）值以下时，既不起作用，又易产生耐药。 过敏问题仍未解决，无论何品种均应作过敏试验。,2、头孢类 是以冠头孢菌素C作为原料，经半合成改造侧链

11、而 取得的一类抗生素。 优点： 半衰期长，血浆蛋白结合率低，分布广，抗菌谱广 毒性低，过敏反应发生率低。部分品种可口服。 缺点： 剂量过大可出现肾功能损害及出血倾向。口服有胃 肠道反应。第三代产品易出现二重感染。个别可发 生过敏反应（可与青霉素发生交叉过敏反应）。 第一代头孢： 先锋号头孢噻吩 先锋号头孢噻啶 临床上很少用 先锋号头孢甘酸 先锋号头孢氨苄 可口服，对革兰氏阳性菌作用强。 先锋号头孢唑啉 静脉给药。比青霉素强许多倍 先锋号头孢拉啶 作用强应用广，可静点可口服。 先锋号头孢氰甲 先锋号头孢匹林 临床上很少用。,第二代头孢： 品种较少 头孢呋肟： 西力欣 新福欣 达力欣等 经胆汁排泄

12、，对胆道系统感染好。 头孢克洛（氯氨苄）：希克劳 口服药，号称口服 静脉药 ，广谱抗生素，不经肝代谢 ， 不影响肠道正常菌群，在尿中保持原形， 不易形成耐药。 特点： 对G+菌的作用与第一代相似，对G-菌的 作用比第一代强。肾毒性低，当没有查明 细菌种类时，建议采用第二代。,第三代头孢： 品种较多 头孢噻肟钠（头孢氨噻肟） 凯复龙 氨噻龙等。 头孢曲松钠（头孢三嗪、菌必治）半衰期最长达8小时， 可日一次给药，可透过血脑屏障。 头孢哌酮钠（先锋B） 用量大 头孢他啶（复达新、头孢羧甲噻肟） 杀菌效果显著， 被称为“头孢王”，应用于重症感染。 对绿脓杆菌有效。 头孢地嗪 抗菌谱广，有增强机体免疫功

13、能作用。 特点：对G+菌的作用与第一、二代相似，对G-菌的作用非 常强大，耐酶性强，对一二代头孢耐药的 G-菌株常 有效。有一定量可渗入脑脊液，对肾脏毒副作用很小。 第四代头孢： 广谱、高效、耐酶优于第三代 头孢吡肟（玛司平）抗菌谱广，易致菌群失调。,3、-内酰胺酶抑制剂及加酶制剂 青霉素及头孢类均含有-内酰胺环，进入人体后细菌会产 生-内酰胺酶而水解-内酰胺环，使其丧失抗菌能力， 并使细菌产生耐药。而-内酰胺酶抑制剂专门抑制细菌产 生的-内酰胺酶。 抑酶制剂有三个品种 克拉维酸甲（棒酸甲 ） 舒巴坦（舒巴克坦）可进血脑屏障。 他唑巴坦 抑酶作用最强，可进入血脑屏障。 把抑酶制剂同青霉素或头孢

14、类加在一起加酶制剂。 使抗生素充分发挥作用，使疗效提高十几倍以致几十倍。 阿莫西林/克拉维酸甲安美汀 替卡西林/克拉维酸甲特美汀 氨苄西林/舒巴坦舒他西林、优力新 哌拉西林/他唑巴坦特治星、海他欣 头孢噻肟钠/舒巴坦新治菌 头孢曲松钠/舒巴坦新菌必治 头孢哌酮钠/舒巴坦优普酮、先捷、利君哌舒,4、头霉素类 具有头孢霉素的母核，是由链霉菌产生的头霉素C， 经半合成改造其侧链而制得。性质类似头孢霉素。 头孢西丁（美福仙） 抗菌谱类似第二代头孢 头孢美唑（先锋美他醇） 头孢咪诺（美士灵） 头孢替坦 相当于第三代头孢。对各种厌氧菌有效，适用于 需氧菌与厌氧菌的混合感染。可以替代青霉素或 头孢类联合庆大

15、等氨基甙类抗菌素的给药方案。 不仅一药顶两药，并避免氨基甙类的耳、肾毒性。 5、单环类（单酰胺环类）98年从美国新泽西州土壤菌紫色杆 菌的培养液中发现，用合成法制得。 氨曲星（菌克单）抗菌谱窄，主要对G-菌，对流感杆菌、 淋球菌有良好疗效，在体内分布广。对酶稳定， 可透过血脑屏障。在脓包内、心包内、胸水、滑 膜液、胆汁、骨组织、肾、肺、皮肤等浓度高。 在前列腺、子宫肌肉、支气管分泌物中也有一定 浓度。在青霉素、头孢、氨基甙类不敏感时，可 选用。,6、硫霉素类 由链霉菌S培养液中分离出，经半合成制得。 泰能（亚胺培南/西拉司丁） 对G+、G-、需氧菌与 厌氧菌均有作用。与其它- 内酰胺类药物 很

16、少发生交叉耐药。 亚胺培南对肾脏有一定毒性，加入等量的去 氢肽酶抑制剂西拉司丁，以降低毒性。 副作用：注射部位疼痛、血栓性静脉炎、胃肠道反应、 白细胞和血小板降低，转氨酶增高，尿素氮 增高，过敏反应等。不能与酸碱性液体配伍。 倍能（美罗培南） 对G+菌次于泰能，对G-菌包括 绿脓杆菌、肠杆菌等的作用明显增强。对厌 氧菌相仿。对去氢肽酶稳定，毒性低，不需 加酶抑制剂。,二、氨基甙类 是由微生物产生或半合成的一类由氨基糖 与氨基环醇以苷键相结合的易溶于水的碱 性抗生素。 1、作用原理： 主要作用于细菌的蛋白质合成过程，使 之合成异常蛋白，使细菌细胞膜通透性增 高而使膜内物质外漏，引起死亡。发生在

17、细菌静止期静止期杀菌剂。 2、抗菌谱： 主要是针对G-杆菌 对链球菌及厌氧菌无效。,3、分类与品种 由链霉菌产生的： 链霉素类、新霉素类、卡那霉素类 由小单孢菌产生： 庆大类、 小诺米星、 奈替米星 老品种：链霉素、庆大、卡那等，进入人体后被细菌产生的 氨基糖甙类纯化酶所破坏而产生抗药。 新品种：阿米卡星、依替米星、替米星。与庆大作用相似， 对各种氨基糖甙类纯化酶较稳定。肾毒性低，对庆 大耐药者有良好作用。 复方庆大霉素（庆大/TMP）：使庆大增效48倍，毒性低。 淋必治（奇霉素、大观霉素、壮观霉素）：主要治疗淋病。 4、特点 抗菌谱广，对需氧菌、G-菌有杀灭作用。 与青霉素及头孢类合用有协同

18、作用。 有明显后效应（停药后仍有效） 5、副作用： 耳、肾毒性，孕妇禁用，可致新生儿耳聋。 血像变化、肝功变化、过敏反应等。,三、喹诺酮类 （化学合成药） 1、作用原理：作用与细菌的DNA，造成染色体不可逆损害而使 细菌不再分裂。 2、抗菌谱：作用于G-菌，与其它抗生素无交叉耐药性。 3、品种：第一代 奈啶酸、吡咯酸，已淘汰。 第二代 吡哌酸 第三代 氟哌酸（诺氟沙星）氟啶酸（依诺沙星） 氟嗪酸（氧氟沙星）环丙氟嗪酸（环丙沙星） 氧氟沙星对结核菌有一定作用。 新品种 洛美沙星（吉克） 氟罗沙星 培氟沙星 左氧氟沙星 作用是氧氟沙星的一倍。 4、副作用： 能引起幼小动物骨软化。孕妇、哺乳妇女及未

19、 成年者禁用。 肾功不全者慎用。 胃肠道反应、CNS反应、皮炎等。 与茶碱相互作用，同时服用茶碱会在体内蓄积。 应减少茶。咖啡、可乐的摄入量。,四、大环内酯类 是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，因分子 中含有一个内酯结构的大环而得名。 1、作用原理： 作用于细菌细胞核，阻碍细菌蛋白质合成 生长期抑菌剂。 2、抗菌谱： 葡萄、脑膜炎、淋球菌； 草绿色、肺炎、粪链球菌； 白喉、百日咳、布氏杆菌； 钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体、衣原体等。 3、品种 老品种 红、白、螺旋、麦迪、交沙霉素等。 新品种 利君沙 克拉 罗红霉素 （严迪）以口服为 主，吸收好组织浓度高于血中浓度。对G+菌、 流感杆菌、淋

20、球菌、厌氧菌、支原体、衣原 体优于红霉素。 阿奇霉素（其仙） 半衰期长 3336 小时，组织浓度 高，疗效好，有提高机体抵抗力作用，有后 效应，可用3天停2天。 4、副作用：胃肠道反应、耳鸣、暂时性耳聋。,五、林可霉素类 由链霉菌产生的一种林可胺类碱性抗生素。 1、作用原理： 抑制细菌蛋白质的合成。： 2、抗 菌 谱 大多数G+菌和某些厌氧的G-菌。 3、品 种： 林可霉素（洁霉素） 克林霉素（氯林可霉素、氯洁霉素） 新 品 种： 隆格欣、 力深、 先清。 4、副作用： 孕妇、新生儿慎用或禁用。 不可静脉注射，可致心跳暂停与低血压。 胃肠道刺激症状。 GPT、可出现黄疸，肝功不全者慎用。 可导

21、致过敏反应，如皮疹WBCPLT等。 可有眩晕、耳鸣等。,六、多肽类 1、万古霉素：是由东方链霉菌培养液中所 得一种无定形 糖肽类抗生素。 作用原理：抑制细菌细胞壁糖肽聚合物的合成。 抗菌谱： 对各种G+菌，尤其是耐青霉素的葡萄球菌作 作用强，几乎无耐药菌株。去万古强于万古。 注意事项：不作为一线药物。 输入过快可致皮肤发红红人综合症。 不可肌注，因引起剧烈疼痛。 可致过敏反应及过敏性休克。 可致严重的耳、肾毒性。肾功不全者禁用。 与许多药物产生沉淀，输液中不得添加其它 药物。 2、多粘菌素： 由多粘芽孢杆菌产生的一组多肽类抗生素 。 作用与注意基本与万古相同。,七、其它类抗菌素 1、 磷霉素： 是由多种链霉菌培养液中分离而得的抗生素。 作用原理：与细菌细胞壁合成酶相结合，阻碍细胞壁 合成起到杀菌作用。 抗菌谱： 葡萄、淋球菌；大肠、伤寒杆菌等。与其它 抗生素无交叉耐药性。 磷霉素钠：1克药含钠11mmol.心肾功能不全、高血压、 孕妇慎用。与其它合用有协同作用。 2、氯霉素类（酰胺醇类）：由委内瑞拉链霉菌产生，现用 合成法制得。 作用：主要用于痢疾、伤寒、副伤寒。 副作用： 骨髓抑制作用大，可引起再障。新生儿禁用， 可引起呼吸衰竭灰婴综合症。 3、四环素类：链霉菌产生或