医院各部门及科室工作制度汇编大全(600余页完整版)

1、医院各科室及部门工作制度汇编目 录第一章 行政管理方面制度一、医院领导干部深入科室制度1二、会议制度1三、请示报告制度2四、院总值班制度3五、总值班应急管理流程4附：总值班应急管理流程图5六、卫生工作制度5七、病历管理制度6八、医疗统计制度6九、医学图书管理制度7十、进修工作制度7十一、入、出院工作制度8十二、住院处工作制度9十三、探视、陪伴制度9十四、挂号工作制度9十五、医院职工培训制度10（一）岗前教育制度10（二）在职职工规范化培训制度10（三）住院医师规范化培训管理制度10十六、社会监督制度12十七、医德教育和医德考核制度12十八、逐级技术指导制度12十九、档案管理制度13二十、设备科

2、工作制度13二十一、计算机室工作制度14二十二、医院应急管理制度14二十三、应急物资和设备管理制度、审批程序15二十四、卫生技术人力资源管理制度16二十五、医院各种标示管理制度17二十六、消防与安全管理制度17二十七、投诉处理管理制度18二十八、首诉负责制度18二十九、首问负责制度19三十、医院信息公示制度21三十一、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度21三十二、医院依法维护病人权利的制度21三十三、患者知情同意告知制度22三十四、医师外出会诊管理制度23三十五、医院院务公开制度24第二章 医疗管理工作制度一、医疗安全工作规定制度25二、医疗质量管理制度26三、医疗质量安全事件报告制

3、度27四、医疗质量管理责任追究制度29五、医疗风险与安全预警制度30附：医疗风险与安全三级预警机制示意图34六、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定34七、医疗技术准入临床应用管理制度37八、新技术、新项目准入管理制度41九、医疗技术风险预警机制44十、医疗差错、事故登记报告处理制度47十一、处方制度48十二、处方权审批管理制度49十三、查房制度50十四、医嘱制度52十五、查对制度54十六、会诊制度55十七、病例讨论制度58(一)临床病例（临床病理）讨论制度58(二)出院病例讨论制度58(三)疑难病例讨论制度58(四)术前病例讨论制度59(五)死亡病例讨论制度61十八、值班、交接班制度62十九

4、、保护性医疗制度63二十、保护患者隐私权工作制度64二十一、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度66二十二、医疗告知管理制度67二十三、医患沟通制度72二十四、患者评估管理制度74附：患者病情评估制度75二十五、病人身份确认制度75二十六、住院患者身份识别、转接与登记制度77附：院内关健科室间的患者转接流程78二十七、保障基本医疗服务行为规范78附：保障基本医疗服务流程80二十八、抢救室工作制度80二十九、手术、有创操作分级管理制度80附、手术分级管理制度81三十、手术风险评估制度84附：手术风险评估流程85三十一、手术安全核查制度86附：手术安全核查流程87三十二、手术部位识别标示制度87附件：手

5、术部位识别标示工作流程88三十三、手术标本管理制度88附：手术标本处理流程89三十四、手术室管理工作制度89附、围手术期管理90三十五、手术病人环节管理工作制度91三十六、非计划再次手术监控管理制度94三十七、临床危急值报告管理制度95附件1：临床检验“危急值”97附件2：医技检查“危急值”98三十八、临床实验检验、病理标本采集、运送制度101三十九、临床用血审核制度101四十、主诊医师负责制度（试行）104四十一、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）105四十二、首诊负责制106四十三、病历书写规范与管理制度106四十四、医学诊断证明书管理制度112四十五、病历书写培训制度1

6、13四十六、住院病历环节质量与时限基本要求113四十七、病历质量时间行为程序监控考核办法116四十八、住院病历书写质量考核制度117四十九、病历（案）工作制度117附：病案室工作流程118五十、建立住院病案制度119五十一、病历交接、保管制度120五十二、病案收集制度120五十三、病案整理制度120五十四、病案归档上架制度121五十五、病案保存制度121五十六、病案库房防护管理制度121五十七、病案保护及信息安全制度122五十八、病案服务管理制度、规范及程序123五十九、病历复印制度123附件1.xxx医院病历复印申请书125附件2.xxx医院病历复印须知126附件3.xxx医院病历复印流程图

7、126六十、病历复印登记制度127六十一、病案借阅归还管理制度127附：xxx医院病案借阅流程图128六十二、回避与保护患者隐私的规范与措施129六十三、病案管理员外出学习、培训制度129六十四、病历质量全程监控、评价、反馈制度130六十五、约束具使用制度130六十六、急危重病人抢救及报告制度130六十七、危重患者协调管理制度131六十八、“三无”及特殊情况病人管理制度133六十九、病员入、出院制度135七十、转院、转科制度136七十一、双向转诊制度137七十二、转科及转院病情病历资料交接制度139七十三、没有空床或医疗设施有限时的处理制度141七十四、住院超过30天患者管理与评价制度142七

8、十五、出院患者健康教育制度142七十六、出院病人随访制度144七十七、医疗安全（不良）事件主动报告制度144七十八、医疗器械不良事件监测及报告制度148七十九、“四合理”管理制度150八十、临床路径管理工作制度151附件：临床路径实施流程图155八十一、临床路径知情同意告知管理制度155附件：临床路径病种管理知情同意书156八十二、单病种质量管理制度156八十三、医师定期考核工作制度158八十四、“三基三严”培训与考核制度160八十五、关于鼓励医务人员参与开展本区域常见病、多发病调查研究工作制度162第三章 护理管理工作制度一、护理部工作制度163二、护理质量管理制度163三、护理工作会议制度

9、164四、护理安全管理制度165五、病房管理制度166附1.病房工作人员守则166附2.患者入院须知167附3.病房管理要求167六、早会制度168附、病房早交班时间要求168七、交接班制度169附、排班原则及要求169八、夜班督导工作制度169九、执行医嘱制度170十、紧急情况下口头医嘱执行制度及流程171附：口头医嘱执行流程171十一、模糊医嘱的澄清制度与流程171附：模糊医嘱的澄清流程172十二、分级护理制度172附、死亡病员料理事项173十三、护理会诊制度173十四、术前访视和术后支持服务制度174十五、病房药品管理制度175十六、安全用药管理制度176十七、用药后观察制度176十八、

10、护理操作告知制度176十九、输液管理制度176二十、输血管理制度177二十一、导管管理制度179二十二、防止导管脱落、移位管理制度179二十三、病房消毒隔离制度179二十四、病房安全制度181二十五、患者膳食管理制度181二十六、健康教育制度181二十七、探视、陪伴管理制度182二十八、护患沟通制度183二十九、病员座谈会制度184三十、注射室工作制度184三十一、治疗室工作制度185三十二、换药室工作制度185三十三、病人入院接待制度185三十四、患者入院、出院工作制度186三十五、物资、器材管理制度187三十六、病人外出检查制度188三十七、护理查房制度188三十八、护士长夜查房制度189

11、三十九、护理查对制度190四十、抢救工作制度191四十一、护理注册、执业管理制度192四十二、护理人员准入制度192四十三、护士执业二级准入制度193四十四、护理人员技能定期评估制度195四十五、护理新技术准入制度196四十六、护理制度、操作常规变更批准制度196四十七、护士着装管理制度197四十八、护士权益管理协调制度197四十九、护理排班制度198五十、护士长值班制度198五十一、护理人员教育培训制度199五十二、护理人员岗前培训制度200五十三、“三基”考核制度200五十四、护理进修人员管理制度200五十五、护理人员应急调配制度201五十六、抢救及特殊事件报告处理制度201五十七、输血、

12、输液反应的处理报告制度202五十八、患者跌倒/坠床预防报告制度203五十九、皮肤压力伤登记报告制度203六十、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）204六十一、护理不良事件管理和报告制度204六十二、护理差错、事故登记报告制度204六十三、护理投诉管理制度205六十四、病房医嘱计算机录入管理制度205六十五、护理文书书写基本规范与质量监管制度206附1.体温单207附2.医嘱单207附3.护理记录208附4.危重症护理记录单208附5.病室交班报告书写要求208附6.医嘱本使用要求（未开通病房工作站的医院）209六十六、特殊科室管理制度210(一)手术室护理管理制度2101.工作制

13、度2102.查对制度2103.消毒隔离制度2114.层流手术室管理制度212(二)供应室护理管理制度2131.工作制度2132.消毒隔离制度214(三)急诊科护理管理制度2151.工作制度2152.急诊分诊工作制度2153.抢救室工作制度216(四)分娩室护理管理制度2161.工作制度2162.消毒隔离制度216(五)新生儿室/母婴同室护理管理制度2171.工作制度217(六)病区监护室护理管理制度2171.工作制度2172.抢救制度2183.消毒隔离制度2183.探视制度219(七)介入导管室护理管理制度2201.工作制度2202.消毒隔离制度220(八)内窥镜室护理工作制度220六十七、手

14、部卫生规范与质量监管制度221第四章 药学工作制度一、处方制度223二、药事管理与药物治疗学委员会工作制度227三、临床用药管理制度228四、药剂科工作制度229五、药剂科管理制度230六、药剂科安全制度231七、调剂室工作制度232八、用药交代制度及程序233九、临床药师工作制度234十、药房值班工作制度234十一、药库工作制度235十二、药库卫生管理制度237十三、药库安全管理制度237十四、药品质量监控制度237十五、药品采购工作制度238附：药品采购程序的补充规定239十六、药品验收和保管制度239十七、药品的储存与出库管理制度239十八、药品拆零、分装管理制度243十九、药品效期管理

15、制度及程序244二十、新药遴选制度244二十一、药品淘汰管理制度及程序245二十二、临时外购药品批准程序245二十三、患者使用自备药品管理制度246二十四、急救药品管理制度247二十五、病区抢救车药品管理制度247二十六、病房小药柜管理制度247二十七、不合格药品管理制度248二十八、变质药品管理制度248二十九、退药管理制度248三十、药品召回管理制度248三十一、药品盘点制度250三十二、发（用）药差错登记、报告、处理制度250三十三、发药差错分析制度252三十四、药剂科处方查对制度253三十五、差错处方登记制度254三十六、剂量管理制度254三十七、药品质量信息反馈制度254三十八、药品

16、不良反应与药害事件监测报告管理制度254三十九、国家基本药物优先使用和合理使用制度259四十、合理用药管理制度260四十一、合理用药管理措施261四十二、合理用药咨询制度263四十三、超说明书用药管理制度263四十四、药物动态监测制度264四十五、临床药事管理制度264四十六、处方点评制度264四十七、不合格处方、不合理用药干预制度268附件：不合格处方判定标准268四十八、药房工人管理制度270四十九、药剂科工作人员健康检查制度270五十、抗菌药物使用管理制度270五十一、抗菌药物分级管理制度271五十二、抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度271五十三、临床抗菌药物的超常预警及药物用量动

17、态监测制度272五十四、特殊药品管理制度273五十五、麻醉药品、一类精神药品管理制度274五十六、麻醉药品、第一类精神药品处方管理规定276五十七、临床科室麻醉药品、精神药品管理制度278五十八、麻醉药品、精神药品采购制度278五十九、麻醉药品、第一类精神药品门诊调配和使用制度279六十、麻醉药品、第一类精神药品住院病房调配和使用制度280六十一、处方权及调剂权管理制度281六十二、麻醉药品、第一类精神药品处方笺管理制度281六十三、麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度281六十四、麻醉药品、第一类精神药品验收制度282六十五、麻醉药品、第一类精神药品领发制度282六十六、麻醉药品、第一类精神

18、药品储存制度282六十七、麻醉药品、第一类精神药品使用制度283六十八、麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁及残液管理制度284六十九、第二类精神药品管理规定284七十、麻醉药品、精神药品失窃报告制度284七十一、麻醉药品、第一类精神药品病历管理制度285七十二、麻醉药品、第一类精神药品值班巡查管理制度285七十三、麻醉药品、精神药品人员培训和考核制度285七十四、门诊癌症患者开取外带麻醉药品制度286七十五、第二类精神药品管理规定286七十六、剧、毒、麻、高危险药品管理制度287七十七、高危药品管理制度287附件：金沙医院高危药品目录287附件：特殊高危药品目录288七十八、易混淆药品管理制度

19、288七十九、危险化学品安全管理制度289第五章 医疗、医技科室制度第一节 门诊工作制度一、门诊工作制度291二、门诊管理制度292三、门诊部管理过程控制制度292四、出具诊断证明、病休证明的规定294五、专科、专家门诊管理制度295六、专家门诊申请审批资质认定制度296七、门诊医生管理规定296八、预约诊疗制度297九、诊前准备制度297十、检诊制度298十一、预约挂号工作制度298十二、门诊患者接待管理制度299十三、门诊分诊和导医工作管理制度300十四、门诊患者管理工作制度301十五、门诊首诊负责制302十六、门诊科间会诊制度303十七、门诊急危重症患者优先处置制度303十八、门诊医疗资

20、源调配制度304十九、门诊人力资源应急调配机制及工作程序304二十、优化门急诊就诊流程的具体措施305附：门急诊患者就诊流程307二十一、门诊就诊秩序管理规定308二十二、门诊医护人员宣教工作管理制度308二十三、门诊病历制度309二十四、门诊登记统计制度309二十五、门诊诊疗管理制度309二十六、中医科工作制度313二十七、康复理疗科工作制度314二十八、理疗工作制度314二十九、针灸工作制度315三十、推拿工作制度315三十一、口腔科工作制度316三十二、眼耳鼻喉科工作制度316三十三、皮肤科工作制度317三十四、肛肠科工作制度317三十五、预防保健科工作制度318三十六、发热门诊工作制度

21、318三十七、“腹泻病”防治门诊工作制度319三十八、门诊护理工作制度319三十九、门诊口腔科护理工作制度320第二节 急诊工作制度一、急诊工作制度321二、急诊抢救室工作制度323三、急诊观察室制度323附：急诊室留观流程323四、急诊人员准入制度323五、急诊就诊常规324六、值班工作常规325七、急诊首诊负责制325八、急诊检诊制度325九、急危重症优先处置制度327附：急危重症患者处置流程327十、急诊“绿色通道”管理制度327附：急诊绿色通道流程图329十一、“绿色通道”病情分级管理制度329附录a：生命体征异常参考指标（急诊病情分级用）331附录b 列入急诊病人病情分级的医疗资源3

22、31十二、急诊抢救制度332十三、门急诊输液、留观病人管理制度332十四、重危患者抢救常规333十五、急诊病人诊治流程的管理制度334十六、院内急救流程接听出诊电话记录内容规定334十七、急诊科院内出诊制度334十八、急诊内、外科诊断室工作制度334十九、救护车使用规定335二十、救护车管理制度335二十一、急诊患者接待管理制度336二十二、急诊患者管理制度337二十三、急诊科管理制度338二十四、急诊科设施配置及管理制度341二十五、急诊科医嘱执行管理制度342二十六、急诊科分诊和导医工作管理制度342二十七、急诊预检分诊工作制度344二十八、急诊科医护人员沟通管理制度344二十九、院前急救

23、管理制度345三十、院内急救接诊、诊疗管理制度347三十一、急诊科收入院制度349三十二、急诊科病人入院与转科制度349三十三、急诊病人护送制度350三十四、急诊科与手术室、icu、病房转接制度与流程351三十五、急诊多发伤的抢救制度352三十六、急诊手术管理制度353三十七、洗胃室工作制度354三十八、急诊科服务流程、时限、配合流程规定354三十九、灾害急救医疗卫生管理制度355四十、地震现场救护管理制度356四十一、洪灾淹溺救护管理制度357四十二、交通事故急救管理制度357四十三、火灾事故急救管理制度358四十四、空难事故急救管理制度358四十五、灾害事故急救管理制度359四十六、急诊高

24、峰时段分流患者应急预案362四十七、特殊人群、特殊病种、群体性伤害患者医疗救治工作制度与流程363附件1：“三无”人员医疗救治工作流程图365附件2：可疑急性呼吸道传染病隔离患者医疗救治工作流程图366附件3：严重创伤患者医疗救治工作流程图366附件4：急性冠状动脉综合征患者医疗救治工作流程图366附件5：脑血管意外患者医疗救治工作流程图367附件6：群体性伤害患者医疗救治工作流程图367四十八、批量伤员同时就诊的分诊分类的管理规定367四十九、急诊突发事件应急预案和处理流程368附：急诊突发事件处理流程369五十、急诊科急性群体外伤应急预案369五十一、急性群体性中毒应急预案369五十二、涉

25、及法律问题伤病员处理办法370五十三、急诊病历书写制度370五十四、急诊科质控工作制度371五十五、急诊科医疗质量检查管理制度371附1：门诊处方质量考核标准372附2：各种化验医技检查申请单质量考核标准372附3：急诊留观病历质量考核标准372第三节 妇产科工作制度一、产科工作制度374二、产科门诊工作制度374三、产科安全管理制度375四、产科急救管理制度375五、高危妊娠门诊工作制度376六、高危妊娠管理制度376七、高危孕产妇管理制度376八、高危孕产妇筛查制度377九、高危孕产妇转诊制度377十、产科宣教室工作制度378十一、产科待产室工作制度378十二、产科分娩室工作制度378十三

26、、产科出血讨论制度379十四、剖宫产手术审批制度380附件：剖宫产医学指征380十五、新生儿疾病筛查管理制度380十六、新生儿抢救制度381十七、高危新生儿转送制度381十八、新生儿产伤讨论制度382十九、新生儿重度窒息讨论制度383二十、婴儿沐浴室制度384二十一、母婴同室责任制护理制度384二十二、产儿科医师双查房制度及儿科医师进入产房手术室制度385二十三、孕产妇系统管理制度385二十四、孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿监测管理报告制度385二十五、孕产妇、围产儿死亡报告及评审制度386二十六、产房工作制度386二十七、产房感染管理制度387二十八、终止妊娠管理制度388二十九、弃婴处理制

27、度388三十、胎儿性别鉴定管理制度388三十一、婴儿安全管理制度388三十二、出生医学证明管理制度389三十三、产后访视工作制度390三十四、孕妇学校管理制度391第四节 麻醉科工作制度一、麻醉科工作制度392附、麻醉恢复室管理392二、术前会诊、讨论制度393三、麻醉疑难、危重及死亡病例讨论制度393四、麻醉期间管理与监测制度394五、麻醉记录填写与管理制度394六、麻醉后随访制度394七、麻醉并发症及意外的处理和登记报告制度395八、麻醉科值班、交接班制度395九、麻醉科人员紧急替代制度395十、麻醉基础质量管理制度396十一、麻醉效果评定制度396附：评价流程397十二、麻醉药品管理制度

28、397十三、麻醉科业务学习制度398十四、麻醉科医疗安全制度398十五、麻醉科仪器、设备管理制度399十六、麻醉科不良事件报告制度399十七、特殊病人与大型手术的麻醉报批制度400十八、麻醉医师资格分级授权管理制度400十九、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序403附：麻醉医师权限管理流程404第五节 icu工作制度一、医院icu质量与安全管理委员会（试行）405二、医院icu病房管理制度（试行）406三、icu病人实施危重程度评分制度（试行）407四、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度408五、icu的收治范围409六、为病人提供非医疗技术方面的服务制度409七、icu（重症病房、加强

29、医疗病房）医疗工作制度409(一)病历书写制度409(二)icu会诊制度410(三)icu医师值班制度411(四)icu医嘱制度411(五)知情同意书制度412(六)手术病人转入icu后的交接制度412(七)对进入icu病人的初始评价制度413(八)icu患者转出制度414(九)icu患者检查和治疗转运制度414(十)icu患者入住接待基本流程416(十一)icu患者转出医师交接流程416八、icu（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度416(一)icu护理质量与安全管理组织416(二)icu护士准入制度417(三)icu病房护理管理制度417(四)icu护理工作制度4181.icu护理工作基

30、本要求4182.icu护理交接班基本要求4183.icu护理查对制度4184.icu患者转科（院）制度4185.icu病人外出检查制度4196.仪器设备管理制度4197.icu抢救物品管理制度4198.icu护理记录书写规范4209.告知制度42010.icu护士紧急替代制度42011.患者意外拔除气管插管应急预案42012.呼吸机突然断电应急预案421(五)icu感染控制管理制度421第六节 检验科工作制度一、检验科工作制度423二、检验科技术质量管理制度424三、中心实验室管理制度424四、临床实验检验、病理标本采集、储存、运送制度425五、急诊检验制度426六、检验报告单审核签发制度42

31、6附件1：检验结果审核制度426附件2：检验结果报告制度426七、检验标本管理制度427附1：候检标本保存制度430附2：标本编号、离心制度430附件3：分析后标本保存、备查制度430八、检验科查对制度431九、外送标本制度431十、病理标本送外院检查工作制度431十一、检验仪器管理制度432十二、检验试剂管理制度433附件：试剂订购制度434十三、检验方法保证制度434十四、检验方法和/或试剂更换程序434十五、室内质控制度434十六、室间质评制度435十七、检验科登记制度435十八、结果记录保存制度436十九、重要结果登记报告制度436二十、信息反馈制度436二十一、教育培训制度437二十

32、二、进修、实习生带教管理制度437二十三、检验科档案理制度438二十四、信息管理制度438二十五、预防院内感染制度438二十六、检验科消毒管理制度439二十七、实验室废弃物品的消毒处理制度439二十八、实验室实验室生物安全制度439二十九、实验室工作人员安全防范制度440三十、实验室安全管理制度441三十一、值班制度442三十二、环境卫生责任制442三十三、窗口服务要求443三十四、差错事故防范及登记报告制度443三十五、投诉处理制度444三十六、检验科应急处理制度444第七节 输血科/血库工作制度446一、输血科/血库工作制度446二、输血科质量管理制度447三、血液接收、入库、核查、保存、

33、发放、报废规程448四、紧急（特殊）用血预案和批准流程450附件：批准流程454五、输血科标本管理工作制度454六、输血科标体采集运输工作制度455七、临床用血管理制度458八、临床输血指征461九、输血前告知制度463十、输血前检查制度464十一、输血前核对制度464十二、交叉配血管理制度464十三、rhd阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程466十四、临床用血不良事件监测报告制度467十五、输血不良反应报告处理与登记工作制度468十六、输血科差错事故处理登记工作制度468十七、试剂的认购、入库和领用制度470十八、仪器使用、管理、保养维护及报废制度470十九、计量器具管理和检定制度471二

34、十、输血科工作人员安全防护制度471二十一、输血科尖锐器具安全使用制度472二十二、输血科废物处置管理工作制度472二十三、输血后血袋管理制度473二十四、围手术期血液保护管理制度474二十五、临床用血申请、登记制度480二十六、输血不良反应处理流程与应急预案482二十七、临床用血医学文书管理制度485二十八、输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程486二十九、临床用血评估及用血效果评价制度487三十、血液库存方案和预警机制489三十一、临床科室及医师临床用血评价及公示制度489三十二、医务人员临床用血知识培训制度490三十三、输血科工作资料管理制度492第八节 功能检查科工作制度一、医学影

35、像科室工作制度493二、特殊检查室工作制度493三、放射科工作制度494四、登记室工作制度494五、借片管理制度495六、放射科查对制度495七、放射科防护工作制度495八、x线摄影室管理制度496九、放射科质量管理工作制度496十、个人电离辐射安全防护制度496十一、放射科疑难病例、漏（误）诊病例讨论制度497十二、放射科x线诊检资料保存与使用制度497十三、影像报告的分级审核及签字制度497十四、错误诊断报告更正、重新报告及签字制度498十五、放射科集体阅片制度498十六、ct室工作制度498十七、ct室操作规程499十八、ct室质量管理制度499十九、ct室疑难病例讨论制度500二十、c

36、t室影像资料保存、使用制度500二十一、ct室分级审核及签字制度500二十二、ct室错误诊断报告更正、重新报告及签字制度500二十三、ct室集体阅片制度501二十四、放射科重点病例随访反馈制度501二十五、超声诊断室工作制度501二十六、内镜室工作制度502二十七、心电图室工作制度502二十八、功能检查室质量管理制度502二十九、功能检查室报告管理制度503三十、功能检查室病例讨论与阅片制度503三十一、功能检查图像资料保存与使用制度504三十二、功能检查室错误诊断报告的更正及签字制度504三十三、预约医技检查管理规定504第六章 医院感染和传染病管理制度一、医院感染管理制度506二、医院感染

37、管理委员会会议制度506三、医院感染管理科工作制度507四、医院感染管理培训制度507五、医院感染流行暴发报告控制制度508六、医院感染病例监测报告制度508七、医院感染监测管理制度509八、医务人员医院感染防护制度509九、消毒隔离制度510十、消毒灭菌制度511十一、无菌操作制度511十二、消毒药械管理制度512十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度512十四、医院感染相关不良事件报告与处理制度513十五、医务人员职业分级防护制度514十六、下呼吸道医院感染防控制度措施516十七、手术部位医院感染预防与控制制度措施516十八、导管相关血流感染医院感染预防与控制制度措施518十九、导尿管相关尿

38、路感染预防与控制制度措施519二十、皮肤软组织感染防控制度520二十一、呼吸机医院感染消毒管理制度522二十二、医务人员职业暴露防护制度523二十三、职业暴露感染紧急处理制度525二十四、标准预防制度525二十五、突发公共卫生事件应急处置工作协调机制及各部门职责526二十六、医疗废物管理制度527(一)医疗废物管理制度527(二)医疗废物管理机构工作职责528二十七、医疗废物管理培训制度528二十八、医疗废物交接登记制度529二十九、医疗废物内部转运制度529三十、医疗废物暂时贮存管理制度529三十一、医疗废物职业安全防护制度530三十二、医疗废物流失、泄漏防范制度530三十三、放射防护制度5

39、30三十四、放射人员健康管理制度531三十五、放射人员培训制度532三十六、辐射安全防护管理制度533三十七、辐射工作人员个人剂量管理制度533三十八、辐射设备检修维护制度534三十九、手术室医院感染管理制度534四十、洁净手术室医院感染管理制度535四十一、产房医院感染管理制度536四十二、隔离产房医院感染管理制度536四十三、母婴同室病房医院感染管理制度537四十四、危重病人抢救室医院感染管理制度538四十五、供应室医院感染管理制度539(一)环境卫生管理制度539(二)污染物品处理制度539(三)灭菌物品转运管理制度539(四)一次性无菌医疗用品管理制度539(五)一次性无菌医疗用品贮存

40、管理制度540(六)消毒隔离制度540四十六、内镜室医院感染管理制度541四十七、口腔科医院感染管理制度542四十八、肠道门诊医院感染管理制度543四十九、发热门诊医院感染管理制度544五十、治疗室医院感染管理制度544五十一、换药室医院感染管理制度545五十二、血库医院感染管理制度545五十三、急诊科医院感染管理制度546五十四、儿科门诊医院感染管理制度547五十五、普通门诊医院感染管理制度547五十六、普通病房医院感染管理制度547五十七、理疗科医院感染管理制度548五十八、检验科医院感染管理制度549五十九、放射科医院感染管理制度549六十、功能科医院感染管理制度550六十一、皮肤科医院

41、感染管理制度550六十二、布供室医院感染管理制度551六十三、肿瘤科消毒隔离制度551六十四、肿瘤病房医院感染管理制度552六十五、耳鼻喉科消毒隔离制度552六十六、多重耐药菌医院感染预防控制制度553六十七、多重耐药菌医院感染监测及管理制度555六十八、多重耐药菌防控管理各部门职责555六十九、多重耐药菌管理定期联席会制度557七十、多重耐药菌监测与预警制度557七十一、传染病管理制度558(一)传染病登记报告制度558(二)传染病网络直报工作制度559(三)传染病防治知识培训制度559(四)传染病报告岗位管理制度559(五)传染病预检分诊制度560(六)发热门诊预检、分诊制度561(七)传

42、染病防控工作协调机制及各部门职责561七十二、突发公共卫生事件应急处理制度562七十三、突发公共卫生事件报告制度563七十四、突发公共卫生事件监测预警制度564七十五、死亡病例报告管理制度566七十六、死亡病例登记制度566七十七、职业病（疑似）、非职业性中毒、农药中毒病例登记制度567七十八、特定传染病的特定人群医疗救助制度及保障措施567七十九、性病会诊制度568八十、性病病例报告工作流程568八十一、传染病自查、督导制度569第七章 财务工作制度一、财务部门工作制度570二、经费审批及报销制度570三、医疗收费制度571四、财产物资管理制度571五、票据管理制度572六、固定资产管理制度

43、572七、门诊收费处工作制度573八、住院处收费工作制度573九、住院病人退费管理制度573十、财务会计档案管理制度574十一、仪器设备、耗材采购制度574十二、物价工作管理制度575十三、医疗服务价格公示制度575十四、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度576十五、住院患者费用每日清单制度576十六、奖金分配管理制度576十七、内部审计工作制度577第八章 医院信息系统工作制度一、信息系统管理制度579二、信息系统安全保护制度581三、医院信息中心机房管理制度583四、网络器材设备管理制度583五、文档资料管理规定584六、信息系统维护制度584七、信息存储和保管制度584八、数据备份工作

44、制度585九、应急恢复工作规定585十、信息工作移交制度585十一、信息培训制度586十二、工作站管理制度586十三、信息系统工作站录入人员管理规则586第九章 营养工作管理制度一、营养科管理制度588二、营养室工作制度589三、营养厨房管理制度589四、临床营养工作制度590第一章 行政管理方面制度一、 医院领导干部深入科室制度1.经常深入科室调查研究(1) 医院领导干部要经常深入所分管的科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。(2) 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远

45、规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。(3) 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2医院领导行政查房(1) 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。(2) 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。(3) 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。3领导

46、班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作(1) 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。(2) 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。(3) 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、 会议制度1.院办公室会由院长主持，副院长、爱你乖可职能科室负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2.院周会由正、

47、副院长主持，科主任负责人、护士长及各科负责人参加。每月一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3.科主任会由正、副院长主持，科室主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4.科周会由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5.科务会由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6.护士长例会由护理部正、副主任主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7.门诊例会由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人

48、参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8.晨会由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9.住院患者座谈会由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10.医、护、技联席会议由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科室主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。三、 请示报

49、告制度(一) 如有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时，向医务科和业务院长报告。2. 如有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用，须经医务科审签、业务院长审核及院长批准后施行，医务科备案。3. 紧急手术而病人的家属或单位领导不在时，请示医务科和业务院长同意并签字。4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时，科室负责人向医务科、护理部、药剂科、设备科等相关职能部门报告，医务科、护理部接到报告后，相关职能部门立即进行调查、核实、处理，并将

50、有关情况如实向业务院长报告。5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人时，协助治安部门做好工作。6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时，须经院长审核后报总经理审批。7. 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时，须经业务院长审核后院长批准后施行，医务科备案。8. 工作人员因公出差、院外会诊、院外会议、接受院外任务时，须经院长同意，各职能部门备案。9. 参加院外进修学习，接受本院进修人员等，由科室申请，经业务院长同意、院长批准，各职能部门备案。10. 国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动，由科室申请，经业务院长同意，各职能部门备案。11. 医院实行各级层层负责制，在工作期间，如遇不能处理的任何问题，必须及时按工作程序进行上报。(二) 医疗差错、事故报告、接受与处理程序1. 当发生差错、事故时，当事人应向科室负责人汇报经过；科室负责人向医务科、护理部报告发生的原因、经过以及采取的相应措施；医务科、护理部接到报告后，立即进行调查、核实，将有关情况如实向