呼吸机基本模式与参数设置97212.ppt

1、机械通气在神经内科的应用基本模式与参数的设置,神经内科监护室 宋小洁,治疗目的和应用指征,一、机械通气治疗目的和适应症,机械通气治疗目的,1改善通气功能：呼吸机的最基本的治疗作用。 2改善换气作用：PEEP和延长吸气时间等方法，使肺内通气 不均、通气血流比例失调、肺内分流增 加等情况得到改善，提高了动脉氧分压。 3减少呼吸功：应用呼吸机可以减少呼吸肌的负担，耗 氧减少，有利于缺氧的改善。 4.其他：保障镇静剂和肌松剂安全应用； 维持胸壁的稳定性。,机械通气应用指征,低通气量 低氧血症 呼吸疲劳 气道保护,适应症,低通气量,应以动脉pH而不是以PaCO2来评估通气量的治疗结果。 低通气量导致动脉

2、pH低于7.30，应进行机械通气。 如在较高或较低pH时出现病人疲乏和发生并发症时也考虑迅速进行机械通气 。,低氧血症,所有低氧血症 病人均应供氧。 因肺不张、肺水肿或两者综合作用所导致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考虑行面罩持续气道正压（CPAP）供氧。 严重低氧血症（SpO290%）而对多种保守治疗无反应的病人，应行气管内插管及机械通气。,呼吸疲劳,呼吸做功过度时，应在气体交换功能发生异常之前 进行机械通气 呼吸过快 呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸 鼻翼扇动 出汗 心动过速,气道保护,需气管插管来保护气道的病人（如精神抑制、误吸危险增加），尽管尚未出现呼吸异常也可使用机械通气 人工气道并不是

3、机械通气的绝对适应证，例如，许多长期气管造口的病人并不需要机械通气,机械通气应用具体指标,具体指标：1、经积极治疗后病情仍继续恶化；2、意识障碍； 3、呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；4、PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；5、PaCO2进行性升高，pH动态下降。 动脉血气分析，尤其是PaCO2对决定是否应用呼吸机有重要价值。,对呼吸道施加正压可使病情加重的疾患，如高张力巨大肺大泡，张力性气胸，大咯血急性期等，在未经适当处理前不适合机械通气； 因病变两侧肺呼吸动力学参数严重不均等，常规通气易造成肺损伤； 肺结核活动期。 机械通气无绝对

4、禁忌症。,机械通气应用禁忌证,人工气道的建立和管理,人工气道是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的通道 经口或鼻气管插管 气管切开 主要作用：保持气道通畅，有效引流分泌物，机械通气。,Airway Management,二、呼吸机原理,任何呼吸机的原理: 都在于建立一个大气肺泡压力差,达到肺的通气。 注意一个概念：“正压吸气，正压呼气”。 呼吸机可以看作由一系列传感器和控制器调控的活瓣系统。,呼吸机系统,呼吸机系统,呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制 吸气活瓣在吸气相时控制流量和压力，呼气活瓣在吸气相时关闭 呼气活瓣控制PEEP，在呼

5、气相时吸气活瓣关闭,呼吸机管路消毒 呼吸机准备 连接管路、氧源 打开电源：主机、压缩机 选择通气模式 设置通气参数 设置报警参数 接膜肺试验 接病人通气,如何使用呼吸机？,Ventilator,PB 840,PB 760,Newport E100,Newport E200,Bear 1000,呼吸机如何设置？,通气模式 AC SIMV PSV SPONT CPAP BiPAP PAV 高频振荡通气(HFOV),通气参数 潮气量 VT 呼吸频率 RR 流速调节 吸气时间与吸/呼比 触发敏感度调节 吸氧浓度 FiO2 吸气末正压 PEEP,报警参数 高压报警：常见 气道阻塞、呼吸对抗 高呼吸频率报

6、警 窒息报警 回路脱开报警 高/低潮气量报警 高/低每分钟通气量报警 低压报警：漏气(机器、回路、Y管、气管套囊) 高/低氧浓度报警,结合血流动力学与通气、氧合监测调整呼吸机参数,三、参数设定与模式,参数的组成,呼吸参数的设置,报警范围的设置,呼吸频率过快 设置值上调20- 30% 一般不超过35次/分 呼出潮气量过高 设置值上调20 -30% 呼出潮气量过低 设置值下调20- 30% 气道压力过高 高于实际气道峰压5-10cmH2O 气道压力过低 5-10cmH2O 分钟通气量过低 设置值（呼吸频率X潮气量)下调20 -30% 注调整报警范围时还要结合病人的实际情况以病人安全为原则,1、潮气

7、量 Tidal Volume （TV Vt）,1、是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用 2、根据理想体重给予潮气量：812ml/kg 理想体重：kg =（身高cm-70）0.6 理想范围：+10或-10； 3、根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形 4、特别指出：ARDS病人给予小潮气量：47ml/kg,2、呼吸频率 Respiratory Rate RR rate 、f,1、决定呼吸周期， Ttot = 60 / 实际呼吸频率 Ttot = Ti + Te 2、设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱 3、类型：指令、辅助、支持、自主,3、吸气时间、

8、屏气时间、吸呼比 Ti pause I:E,1、吸气时间（Ti）是气体分布的时间，一般0.671.00秒； 、屏气时间（pause ）或平台时间， 无流速相送气时间= 吸气时间 + 屏气时间 = Ti + Tpa； 3、 I:E多选择 1:1.5-2， COPD病人可选择1:22.5； 有自主呼吸的病人选择吸气时间0.8 1.2秒有利于 人机同步； 反比呼吸为I:E1:11:4。,4、氧浓度（FiO2）,1、范围 30-60% 2、机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧， 2小时。 以后依据目标PaO2、PEEP水平、降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO290%.

9、若不能达上述目标，可加用PEEP 3、过高引起氧中毒：肺、眼,5、吸气暂停 在吸气末呼气前一段时间机器不再供气，肺内气体可发生再分布，使不易扩张肺泡充气、气道压从峰值有所下降形成一个平台压。适用于：肺泡萎陷或肺顺应性较差病人。设置：0.10.4秒，一般不超过吸气时间的15%。,呼气出口处增设一阻力，使呼气结束时压力降到所需值不再下降，使肺内压在呼气末仍保持在高于大气压的水平，可对小气道及肺泡起到扩张作用，防止小气道及肺泡的萎陷，并能使功能残气量增加，肺顺应性增加，从而改善了肺的弥漫功能。多用于急性呼吸窘迫综合症 (ARDS)及肺不张患者。当FIO250-60% 时 PO290mmHg可应用PE

10、EP。,6、呼气末正压 PEEP,通常给予515cmH2O,应用PEEP的好处 1、增加肺泡内压和功能残气量(FRC)，有利于氧合 使萎陷的肺泡复张，改善通气/血流比(V/Q) 2、对血管外肺水的肺内分布乃至减少渗出有利增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功,PEEP的主要负面作用 1、减少回心血量，降低心排出量，降低血压，减少肝肾等重要脏器血流量，增加静脉压和颅内压 2、增加PIP和Pplat，增加气压伤的危险。故严重低血容量、脑水肿、气胸和支气管胸膜瘘等情况下应尽量减小或慎用PEEP,根据病人的具体情况调整，即先给病人一个较低PEEP(一般3-5cmH2O)，此时FiO2可以高一些，观察病

11、人氧合的情况。氧合不理想可以加高PEEP，直至达到一个比较理想的氧合。PEEP一般是以2cmH2O/次的速度增加。10cmH2O以内的PEEP是比较安全的不易引起气压伤。,最佳PEEP”(best PEEP)或理想PEEP”(optimal PEEP)系指在确保适当的动脉氧合前提下，能使FiO2降到最低的PEEP水平，最大限度地改善肺顺应性,7、触发灵敏度,触发敏感度-由病人吸气来触发呼吸机送气的人工设置的数值吸气的门槛 压力触发一般设为-0.5-2cmH2O，若加用PEEP或存在内源性PEEP(PEEPi)时，则实际触发灵敏度为PEEP(PEEPi)所设数值 流量触发当管道内的流速变化到一定

12、值时，呼吸即切换，一般设为1-3L/min，较压力触发更敏感，故可减少触发作功,呼气灵敏度 应用psv模式时，病人由吸气转为呼气时自主吸气流速占峰流速的百分比。一般20 -25，也就是自主吸气流速降低到峰流速的25(可调)时，送气停止，病人开始呼气。,8、压力上升时间百分比,在压力支持通气(PSV) 中为呼吸机设定一定的压力支持值，机械通气需要病人触发。触发后呼吸机开始送气并使气道压力迅速上升到预置的压力值，气道压力(Paw)自基线压升至预设压力支持(PSV)水平所需的时间占整个呼吸周期中吸气时间的百分比一般设40%-50%,9、流速 flow 1、是容量在时间上的改变，与气道阻力有关 2、有

13、两种形式：峰流速(peak flow)和平均流速 3、常用波形来表示：方波、递减波 4、常用范围：40100L/min,10、峰压 Peak Inspiratory Pressure， PIP 1、与潮气量相同，决定呼吸的大小 2、一般给予：20-30cmH2O 3、在压力控制形式应用,四、机械通气的分类,机械通气分类,负压还是正压通气 有创还是无创通气 完全还是部分通气,触发变化切换吸气,触发切换是按时间启动呼吸机呼吸 当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测 切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为0.52cmH2O（

14、0.0490.196kPa），流量触发设为23L/min 当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效,通气模式,控制机械通气（CMV） 辅助-控制通气（A/C） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 持续气道内正压（CPAP） 双重控制模式（Dual control modes）,确定机械通气方式,肌松剂,容量控制通气（定容型）,不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保持潮气量恒定 呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致气道峰压升高 不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步,容量控制通气时，吸气流量波

15、型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量； 容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量 ； 需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）。,压力控制通气（定压型）,不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气时应用气道内压力恒定； 在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），流量迅速降低；当气道阻力高，如COPD时，流量缓慢减速； 流量的变化可改善人-机同步性； 吸气时间可在呼吸机上设定。,在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和

16、压力设定。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量 与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作（patient effort）增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量,压力控制通气（定压型）,触发的概念,是指吸气期开始的时间（呼气向吸气转换）。实际上就是一个门槛（触发灵敏度），发挥两种作用：避免呼吸机切换太频繁，为跨过这道门槛，病人必须作出吸气努力。,触发类型 时间 压力 流速 触发者 呼吸机 患者 操作者,常用通气模式,1、辅助-控制通气(A/C) 2、同步间歇指令通气(SIMV) 3、压力支持通气(PSV),1、由单纯的控制通气（CV

17、）和单纯的辅助通气（AV）两种模式合并而来的。控制通气是指由呼吸机完全替代病人的自主呼吸，辅助通气是指由呼吸机大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸机提供大部分的呼吸功，同时允许病人存在自主呼吸的努力，病人仅做触发功 2、辅助/控制通气模式就是将上述二者的优势结合，成为目前应用最广泛的通气模式之一。上机时的首选通气模式 3、分为定容型IPPV及定压型IPPV,辅助-控制通气(A/C),4、为全部指令通气，也称IPPV。病人几乎不做呼吸功，呼吸肌能够得到充分的休息，改善呼吸肌疲劳。但是也会完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的废用，出现呼吸机依赖，脱机困难 5、能够迅速改善通气不足，但也容易造成通气过度。

18、 6、即使有自主呼吸的恢复，也会被完全抑制，多出现人机对抗现象 7、呼吸机，一旦被触发，就给予一个预先设定的潮气量、流速等,同步间歇指令通气(SIMV),1、混合通气模式，允许指令呼吸和自主呼吸同时存在。 支持水平可调范围大（0100）。 2、触发时间窗内允许病人自主呼吸，防止呼吸肌萎缩。 例如：预调指令通气为10bpm，其呼吸周期为6秒，触发窗为1.5秒。若在6秒后的1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，给予一次指令通气；若此期间没有自主呼吸或较弱不能触发，在1.5秒钟结束时即给予一次指令通气。 3、对心血管系统影响较小。 4、自主呼吸不提供通气帮助。 5、减少人机对抗，减少镇静剂和肌松剂的使用。

19、,6、存在自主呼吸，在一定程度上增加了病人呼吸功，如果应用不当，将会导致呼吸肌疲劳 7、指令呼吸频率设定多少，取决于亦决定于自主呼吸的通气水平，决定着呼吸肌肉的锻炼程度。 8、SIMV模式可与PSV、CPAP模式联合应用 9、适用于自主呼吸能力不够的常规通气。也用于脱机前的训练和过渡,压力支持通气Pressure Support Ventilation PSV,1、是对自主呼吸进行压力支持的限制性通气方式，每次吸气都接受一定水平的压力支持，辅助和增强病人的吸气能力，增加病人的吸气深度和吸气力量。 2、每次呼吸均由病人触发，病人的主动呼吸才能启动该模式，被动呼吸的病人得不到压力支持。 3、呼气转

20、向吸气是流速切换。 4、潮气量取决于PS水平、病人的努力和肺力学特点。,5、患者自主决定呼吸频率、潮气量和流量，患者感到舒适 6、即可作为一种通气模式单独在临床上应用，也可作为一种通气功能与其它通气模式同时应用。但是在临床上，很少单独应用PSV，多与SIMV、CPAP联合应用，这样可以增加PSV通气模式应用的安全系数，也可以弥补其它某些通气模式单独应用的不足 7、属于部分通气支持模式 8、帮助克服了气管及管道系统的气流阻力（约7cmH2O），担当部分的吸气力量,参数监测,1、物理检查：紫绀、呼吸幅度与频率、呼吸音、 胸腔引流管 2、肺顺应性：静态顺应性、动态顺应性 3、呼吸中枢功能 ： P0.

21、1 4、呼吸肌肉的能力 ：最大吸气压力（MIP） 最大呼气压力（MEP） 5、血气分析 6、脉搏血氧饱和度 7、胸部X线 8、波形分析 9、内源性呼气末正压（autoPEEP）,机械通气的监测,使用过程中密切观察呼吸机运转情况，病人反应，有无人机对抗，监测生命体征，血氧、血气分析，并根据血气结果调整呼吸参数。,呼吸机常见报警,低氧 LOW O2 SUPPLY 气道压力过高 HIGHPRESSURE 气道压力过低 LOW INSP PRESSURE 呼出潮气量过低 LOW EX TIDAL VOLUME 呼吸频率过快 HIGH RESP RATE 冷却风扇故障 FAN FAILD ALERT 空气入口阻塞 AIRINTAKE BLOCK,呼吸机常见报警,DISCONNECT 断开，分离 ON INTERNAL BATTERY使用内置电源 ON EXTERNAL BATTERY使用外