广州医科大学内科学PBL病例讨论报告

1、内分泌病例讨论（七）,报告人：李国源 广州医科大学临床系,内分泌病例讨论（七）,患者，女性，60岁，广东南海籍，已婚，退休教师，因多饮、多尿3年，咳嗽，发热4天，神志不清2小时入院。 患者于3年前开始逐渐发胖，体重由原来100斤增加126斤，常感乏力，多饮，多尿，每日饮水量6-8磅，小便次数及尿量增多，无易饥多食。一年前体检发现空腹血糖9.2mmol/L，尿糖（），控制饮食并间歇服“消渴丸”，多饮，多尿症状消失，以后无再复查血糖。 4天前，受凉后出现咳嗽，咳白色粘液，发热，自测体温37.8C，伴食欲不振，恶心，中上腹不适，在附近卫生院的就诊，诊“上感”，服“必咳平，感冒通” 等药物未见好转。入

2、院当日早晨起床后感头晕、恶 心，呕吐2次，为胃内容物，逐渐神志模糊。气促， 即来急诊入院。,既往发现高血压5年，无传染病及其他重要疾患，生于南海县，在广州工作至今，10年前绝经，妊2产2，子女及爱人体健。其母患高血压，其余病史无特殊。 体格检查： T38C，R28bpm，P130bpm，BP160/90mmHg。 营养发育中等，急性重病容，神志朦胧，呼吸深快，皮肤干燥，眼球下陷。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，甲状腺不大，气管居中，心界不大，心律整，心率130次/分，各瓣膜区未闻及杂音，双肺叩诊清音，听诊有散在湿罗音，右上肺有较粗湿罗音，腹软、肝、脾未触及，脊柱四肢无畸形，生理反射正常，

3、无病理性反射。 实验室检查： 血WBC14.8x109/L,N90%，尿糖（4+），尿酮强 阳性。血糖28mmol/L,血酮体阳性，,CO2CP3.9mmol/L,血pH7.26，BUN128mmol/L。血K+6.2mmol/L，Na-128mmol/L，Cl-89mmol/L，血浆渗透压304mmol/L。 胸片：右上肺片状模糊影。 病史小结： 1、患者，老年女性，病程长，因“多饮、多尿3年，咳嗽，发热4天，神志不清2小时”入院。 2、PE：急性重病容，神志朦胧，呼吸深快，心率130次/分，皮肤干燥，眼球下陷。双肺听诊有散在湿罗音，右上肺有较粗湿罗音。 3、辅助检查：血WBC14.8x10

4、9/L,N90%，尿糖（4+），尿酮强阳性。血糖28mmol/L,血酮体阳性， CO2CP3.9mmol/L,血pH7.26，BUN128mmol/L。血K+6.2mmol/L，Na-128mmol/L，Cl-89mmol/L。 胸片：右上肺片状模糊影。,诊断详析,老年女性 乏力，多饮，多尿（有糖尿病症状） 空腹血糖9.2mmol/L （=7.0mmol/L） 考虑为：型糖尿病 基础疾病,诊断详析,咳嗽，咳白色粘液，发热4天 双肺听诊有散在湿罗音，右上肺有较粗湿罗音。 血WBC14.8x109/L,N90%， 胸片：右上肺片状模糊影。 考虑：肺部感染,诊断详析,肺部感染 头晕，食欲不振，恶心，

5、呕吐2次 神志朦胧，呼吸深快，心率130次/分 尿糖（4+），血糖28mmol/L（高糖水平） 尿酮强阳性，血酮体阳性（高酮水平） 血pH7.26（酸中毒） 皮肤干燥，眼球下陷，CO2CP3.9mmol/L，BUN128mmol/L（脱水，肾功能减退） 血K+6.2mmol/L，Na-128mmol/L，Cl-89mmol/L。（高血钾） 考虑：酮症酸中毒,胰岛素缺乏 绝对或相对,蛋白质分解,氨基酸,氮丢失,脂肪分解,甘油,葡萄糖摄取 糖原分解 肝葡萄糖生成,高血糖,糖异生,酮体生成,电解质丢失,脱水,酸中毒,酮血症,酮尿症,渗透性利尿,水分丢失,糖尿病酮症酸中毒的病理生理,游离FFA,酮体的

6、生成,脂肪分解,肌肉细胞 （肝外组织） 氧化,血FFA,糖异生,+,甘油,肝细胞 线粒体,酮体,酸中毒,酮血症 蛋白质分解酸性代谢产物 乳酸性酸中毒 肾功能受损 呼吸中枢受损,严重失水,高血糖加重渗透性利尿 大量酮尿、糖尿引起多尿 酮症时厌食恶心、呕吐等肠胃道症状使水分入量减少 大量酮体从肾肺排出又带走大量水分 蛋白质和脂质分解，酸性代谢产物利尿 细胞外高渗、细胞内失水,诊断详析,其母患高血压 BP160/90mmHg 考虑：高血压病2级（高危组）,初步诊断：,型糖尿病并酮症酸中毒 肺部感染 高血压病2级（高危组）,鉴别诊断,糖尿病高渗性昏迷 支持点：多见于老年型糖尿病，有肾功能不全表现 不支

7、持：血浆渗透压超过350mmol/L，血钠增高或正常，血糖常大于33.3mmol/L。临床上有神经系统症状，如局限性抽搐，偏瘫，失语，巴氏征阳性等。,治疗原则,糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于 有效的胰岛素支持治疗 充分补液 纠正电解质紊乱 抗感染 治疗并发症 加强护理，密切观察病情变化,胰 岛 素 治 疗,采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。开始剂量为 0.1U/kg体重/h 加入0.9%生理盐水中静脉滴注（每小时给予胰岛素5-10U），直到血糖降至250-300mg/dl。然后减少胰岛素的剂量，改为每小时胰岛素2-3单位并将生理盐水改为5%的葡萄糖输入。酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素。,静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的。 只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和-羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。 一般来说血糖降至250-300mg/dl需要4-5h ，而酮体的消失大约需要12-24h。