医疗安全不良事件报告培训01230.ppt

1、药品不良反应报告教育，内容摘要，1、2级a级综合医院审查标准的不良反应条款2，不良反应定义3，残疾分类4，不良反应报告系统和流程5，残疾管理模式6，残疾管理问题，1、3级b等综合医院审查标准的不良反应条款，3.9.1医疗安全(不良)事件提前报告的系统和执行3.9.1.1有提前报告医疗安全(不良)事件的制度和工作流程。()c 1。报告医疗安全(不良)事件的系统和流程。2.有针对员工的不良事件报告系统的教育和培训。3.有一种医疗人员容易报告医疗安全(不良)事件的方法。每100个报告10个。5.医务人员对不良事件报告制度的认识率100%。1，3级b和其他综合医院评审标准中坏事件的条款b符合“c”，1

2、 .有指定部门统一收集、验证医疗安全(坏)事件。2.有指定部门向有关机关报告医疗安全(不良)事件。3.对医疗安全(不良)事件进行分析，采取预防措施。每100个报告15个。4.全体职员对不良事件报告制度的认识率100%。遵守a b ，1 .医院内网络医疗安全(不良)事故直接报告系统和数据库的建立。每100个报告20个。3.不断提高安全(不良)事故报告系统的灵敏度，有效减少缺失率。1、3等综合医院审查标准中有关不良事件的条款为3.9.2，有鼓励不良事件报告的激励措施。3.9.2.1有激励措施，鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告系统”在线自愿报告活动。()c 1。建立具有医务人员积极报告的激

3、励机制。2.报告坏事件，不处罚制度。3.严格执行重大医疗事故行为及医疗事故报告制度的规定。b遵守“c”，1 .激励的有效实施。2.使用卫生部的医疗安全(不良)事件系统报告。a遵守“b”，将医院内医疗安全(不良)事件直接报告系统与卫生部“医疗安全(不良)事件报告系统”网络对接。关于1、3级b等综合医院审查标准副作用的条款393要将安全信息与医院实际情况相结合，实施医院管理系统、运行机制及规定中目标的持续改善，并对重大不安事件进行根本原因分析。3931定期分析医疗安全信息，利用信息资源改善医疗安全管理。【1】定期分析安全信息。2主要不安全事件的根本原因分析。在1、3级b等综合医院评审标准中解释不良

4、事件，使用“”遵从性和1信息资源加强管理，实施具体有效的改善措施。2评估改进措施的执行情况。遵守“”，应用安全信息分析和改进结果，持续改进和优化医院患者安全管理计划或制度规范。第二，副作用的定义，医疗不良事件是指临床诊疗活动及医院运营过程中可能影响患者的任何诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，影响医疗纠纷或医疗事故、医疗事业正常运行的，影响医疗人员人身安全的因素及事件。第二，不良事件的定义、医疗安全(不良)事件是临床诊疗活动中，不是疾病本身，而是医疗行为造成的患者损失或损害，但延迟患者出院等不良诊疗行为。诊断，治疗的失误及相关设施，设备造成的损失。第二，美国最早提出的坏事件的定义是“医疗行为造成的

5、患者伤害”。与疾病的自然结果不同，延长患者住院时间，对患者造成损害，或者两者都有。特征：我国没有正确的统一定义。3、医疗安全(不良)事件分类(a)医疗安全(不良)事件(b)护理安全(不良)事件(3)感染相关安全(不良)事件(4)药物安全(不良)事件()(b)治疗、检查或术后吸引异物。(c)手术事件：麻醉，术中副作用。(d)呼吸机事件：使用呼吸机相关副作用。(e)药物事件：与医生的建议、处方、配方、药物副作用、注射反应等相关的副作用。(六)特殊药品管理案件：患者在医院内自行服用或注射管理药品。(7)烧伤事件：治疗或术后烧伤。(8)压疮、坠落床、跌倒事件。第三，医疗安全(不良)事件分类，(9)管道

6、事件：管道滑动，自救事件。(10)医院感染相关事件：可疑的特殊感染事件。(11)医疗通信事件：由于医疗信息通信过程或通信信息失真引起的副作用，包括检查检查结果读取错误和错误的通信。(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的副作用。(13)检查、治疗或术后神经损伤。(14)输血事件：医生的建议、血液准备、分娩和输血反应等相关副作用。(15)公共设施事件：与医院建筑、通道、其他工作、自然灾害、有害物质泄漏等有关的事件。(16)医疗器械事件：设备故障引起的不良事件。第三，医疗安全(不良)事件分类(17)安全事件：盗窃、骚扰、侵犯、暴力。(18)伤害事件：语言冲突、身体攻击、自残、丢失等事件。

7、(19)患者不满：患者或家人抱怨员工。(20)残疾：意外返回ICU或延长住院时间。(21)患者拘留事件：因不适当的拘留或合理的拘留执行而产生的副作用。(22)针扎事件：针刺、尖锐刺法等。(23)医疗器械事件：内部固定破坏、松动等。(24)其他事件：上面未列出的异常事件。4，副作用报告系统和流程，哈佛医疗实践研究表明，4%的患者在医院遭受不良事故的痛苦，70%的患者因医疗不良而遭受短期障碍。在美国，每年有9万8000名患者因医疗过失而死亡，加拿大、新西兰、英国等国家每年也有10%的患者受到医疗副作用的影响。医疗不良事件对经济的影响也很严重，美国和英国为此花费的费用每年达290亿，60亿美元。四、

8、副作用报告制度和流程、(a)需要1、国家医疗相关法律法规；2、医疗环境(医患关系)变化的产物；3、医院发展的必要性；4、提高医疗质量管理水平(创新质量管理概念，改革质量检查方法)的必然阶段；5、医院领导很重视。第四，副作用报告制度和流程，(b)目的1，报告安全(不良)事件，有效避免缺陷。2、医疗安全(不良)事件的综合报告，有助于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患的宏观理解，便于原因分析和处理的合理性，制定应对意外事故的有效控制措施。3、便利的职能(质量监督)部门使用质量管理工具进行管理，不断改进。4、提高临床医疗、医疗技术人员自身的技术水平。，4，副作用报告系统和流程，(3)原则，非惩罚

9、性，自愿，开放，保密，4，副作用报告系统和流程，(4)报告格式，4，副作用报告系统和流程，重大有害事件或情况紧急者在处理事件的同时，必须先向有关部门口头申报，然后向分院领导报告。之后2448小时内完成不良事件报告表格。4、紧急电话报告、严重后果(如事故坠落、手术中死亡、住院期间意外死亡、严重医疗事故造成的严重后果、涉及医疗骚动的主要医疗纠纷等)的紧急情况。5、工作时间外、周末、法定假日紧急情况应先报告总行政值班。4、不良事件报告系统及流程，(7)意义1，及时发现问题，防止争议的发生。2、有利于医院管理医疗质量缺陷，改善工作流程，促进医疗质量的持续改善。3、制定有利于卫生行政监督的适当规范，4、

10、制定不良事件报告系统和流程，(8)赔偿和处罚每年由医疗质量安全管理委员会在不良事件报告中提出突出的个人和团体的赔偿建议，并由房屋事务所通过。1.定期分析收集的安全(不良)报告，公开相关的好建议和金点子，予以表彰。2、奖励提供很多安全(不良)报告的部门。3.以个人报告者的保密为前提进行补偿，提供未命名的公开表彰，在晋升评价时给予优先权。4、对及时纠正和持续改善的部门和个人定期给予补偿。五、不良事件管理模式，(a)实践“1 3”质量管理模式，发现问题，确定根本原因，整合或构建系统和流程，个人，5，共享不良事件管理模式，(b) PDCA封闭管理，5，不良事件管理模式医疗纠纷大部分后期处理4，医疗安全信息分散5，员工不良事件强调水平不高，没有热情6，不良事件上报渠道单一，无法达到信息7，监督部门收集不