心脏重症培训.ppt

1、心脏重症训练、容量管理、容量管理的要点.1.心脏手术与其他手术的特殊性不同.2.术前容量管理的要点不同.3.术后容量管理的要点：监测评价药4 .结晶胶体血制品的选择.心脏术后特殊监测： LAP的应用、重量反应性评价、液体复苏的输液后sv上升的输液后sv的变化作为标准，判断反应性是否阳性： 500ml的液体sv上升了10%左右，为什么输液后sv不上升，输液没有反应？ 静态指标动态指标、容量反应性静态指标、容量反应性动态指标、ppsvvspleereeo快速补液实验：重症超声波、下腔静脉宽度变动度IVC左室流出道流速ABF主动脉根速时间积分VTI、容量反应性、容量反应性、容量反应性的判断方法血压变

2、动度PPV/每拍变动度SVV被动加速实验呼气终断(EEO )、脉压变动度pulse pressure variation、PPV与容量反应性、PPV如何测定、每拍变动度SVV stroke volume variation、PPV SVV正确性影响因素被动腿PLR passive leg raising、被动腿提高试验PLR、PLR five rules、结果解读、被动腿提高试验、呼气终端切断试验EEO end expiration occlusion，原理：呼气终端切断短时间换气， 暂时消除正压通气时的心肺相互作用，增加充分静脉回流的右心前负荷，增加sv，进行呼气末阻断实验，对几个方法进行比

3、较，总结心脏重症训练，电解质障碍，电解质障碍， 血钾代谢障碍：高血钾和低血钾的处理血钠代谢障碍：高血钠和低血钠的处理血钙和血磷的障碍重点：1.高血钾的处理2 .低钠血症的处理3 .危重患者的处理原则心脏重症训练、血气分析、血气分析、六步法肺泡通气(通气功能)氧状态(换气功能)乳酸水平(组织通气)酸碱平衡、肺泡通气(通气功能)、PaCO2是表现肺泡通气状态的唯一数值VCO2 :产生代谢并输送到肺的CO2量。 VA :肺泡通气量=(潮气量死腔量) *呼吸频率、通气功能障碍的发生过程、肺通气功能障碍、氧结合状态(换气功能)、PaO2和SaO2 SaO2和SpO2 PaO2和肺泡动脉PO2差、PaO2

4、和SaO2、PaO2溶解在血浆中的氧产生的压力仅反映溶解在血浆中的氧分子只与PAO2和肺自身的结构有关，与Hb无关的SaO2=该式说明了氧解离曲线的由来： SaO2主要由PAO2决定，不受Hb的影响，因此会产生氧结合血红蛋白解离曲线！ 啊！ 氧容量、氧含量、PaO2*Hb质量和量、Hb质量和量、氧分离曲线： SaO2和PaO2的相关曲线、解离曲线的3、6、9法则pao2SaO230 mmhg 60 % 60 mmhg 90 % PaO260 mmhg以下，Sao 2将pao 2急剧减少到100mmHg以上sao2和SpO2 SpO2:=r=-spo2和r用负的相关脉搏血氧饱和度测定仪HbCO和

5、HbO2(均仅反射660nm的光) CO中毒患者不能用spo2评价氧和状态，660nm的红色Hb吸收多，940nm的红外HbO2吸收氧和血红蛋白，不能区分氧和血红蛋白的脱氧血红蛋白，100%，RED，IR，PaO2和肺泡-动脉PO2差， PaO2:动脉氧分压PaO2:肺泡氧分压理想状态： pao2=pao2pao2=713 * fio2PaCO 2.8 p (a-a ) O2 (肺泡-动脉PO2差)=PAO2 - PaO2 P(A-a)O2:肺泡动脉PO2差，中青年fio 老年人FIO2=0.21 15-25mmHg(20mmHg )界限：由于FIO2的变化，正常值明显复杂，P(A-a)O2=

6、PAO2 PaO2，PaO2和肺泡动脉PO2差例：过量服用催眠药的40岁女性患者PaCO2=65mmHg 大气压=760mmHg) PaO2/FIO2(氧气指数)=60/0.21=286 p (a-a ) O2=0.21 * 713-650.8-60=9mm Hg的结论：患者通气不足但没有肺部交换障碍，PaO2/FIO2(氧气指数)、PaO2 肺通气功能障碍、(diffusion disorder )、(increased anatomic shunt )、(ventilation/perfusion imbalance )酸碱平衡、如何补偿、代偿的方向、呼叫酸、代碱、代酸、 正常值：动脉血3

7、545mmHg平均值40 mmHg静脉血比动脉血高57 mmhg PaCO 2是酸碱平衡呼吸因子的唯一指标PCO245mmHg的情况下，为呼吸呼叫或代碱的代偿PCO235mmHg，为了呼吸呼叫碱或胆酸， 正常值：2226 mmolL平均值：24 mmolL变动，与静脉血HCO3-大致相等的是反映酸碱平衡代谢要素的指标HCO3-22mmol/L，科尔碱或科尔碱以HCO3-26mmol/L为代价，HCO3-酸盐核电站失衡的变化比代偿变化的酸碱失衡的代偿性变化有一定的界限，有代偿规律，核电站失衡决定pH值为偏酸或偏酸HCO3-和PaCO2相反变化，混合型酸碱失衡在有PaCO2和HCO3明显异常的同时

8、必须考虑混合型酸碱失衡的存在，AG的上升不能说明为明显原因(DKA、乳酸中毒、肾功能衰竭)而怀疑中毒，AG的意思、AG正常、AG上升，病例1、男性22岁、糖尿病史、伴有严重上呼吸道感染的Step 1数据是可靠的HCO3-=24 15/6=60酸碱数据大致一致，判断Step 2酸碱、酸中毒还是碱中毒的pH 7.45碱中毒pH 7.35酸中毒ph=7.19.35酸中毒，Step 4代价范围内，代价状况如何？ Step 4是否在代价范围内，paco2=1.568=172患者paco2为15mmHg，因为在预期代价范围内，所以paco2的变化是生理代价变化，Step 5计算AG与阴离子间隙(AG )

9、:未测定阴离子(UA )和根据电中和定律，阴阳离子电荷总数相等的nauc=cl-HCO3- uaag=ua-UC=na-(cl-hco3-)正常范围：8-16mmol/l，na，cl，hco3， AG AG=128 94 6=28的AG代谢性酸中毒，在步骤6中AG判定三重故障，A-的增加值为HCO3-的减少值AG=HCO3- AG=测定AG-正常的ag所预测的HCO3-=AG测定HCO3- If22， 还有和酸中毒If26相等的代谢性碱中毒22-26间的说明是单纯的酸碱平衡紊乱的、Na，Cl，HCO3，AG， AG=128-6-94=28 AG=28 12=16预想HCO3-=16 6=22单

10、纯性高的AG代谢性酸中毒，Step 7临床说明：代谢性酸中毒的临床原因：糖尿病酮酸中毒，病例2，男性32岁，长期酒精依赖症，恶心，呕吐意识清楚，体检无特殊异常，入院前进入腹痛的各种食物中。 Bun 14mmol/l血中酒精浓度106、尿常规：蛋白(-)、酮体(-)、有尿结晶，Step 1、H =24 PCO2/HCO3-=24 10/4=60酸碱数据基本一致，Step 2、酸中毒还是碱中毒？ pH 7.45碱中毒pH 7.35酸中毒ph=7.25.35酸中毒，Step 3，核电站变化为代谢性酸中毒，Step 4，代价状况如何，Step 4，paco2=1.548=142患者paco2为10mm

11、Hg，超出了预想的代价范围存在Step 5 - AG、AG=132 82 4=46高AG代谢性酸中毒，Step 6 - AG、AG=测定的AG-正常的AG是HCO3-=AG测定的HCO3- If22，而酸中毒If26、代谢性酸中毒22-26之间单纯酸碱平衡障碍AG=46 12=34，Cl，HCO3，AG，Step 7临床说明，诊断：代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒的临床原因：乙烯PS上升，知识上升，发生原发代谢性酸中毒的话，发生代谢性酸中毒的话，呼吸代偿性的PaCO2会降低，不到30mmHg的情况下，除了代价之外，还会发生原发性酸中毒，急性和慢性原发性酸中毒，急性呼吸性酸中毒的话， 生物提示代偿性HCO3上升来进行代偿，说明了在超过30mmol/l的情况下，在除了代偿的机体上并发原发性代谢性碱中毒的慢性呼吸性酸中毒的发生，同样，在HCO3大于45的情况下，在除了代偿的机体上并发原发性代谢性碱中毒， 并发原发性代谢性碱中毒，机体发生原发性代谢性碱中毒时，呼吸系统代偿性上升co