癌性疼痛的治疗.ppt

1、癌性疼痛的治疗,癌症是一个全球性的问题。癌症是当今严重威胁人类健康和生命的疾病之一。 世界上癌症患者的数量不断增加。 癌症死亡率在全球许多地区持续上升，2000年全球有1000万新诊断的癌症患者，470万患者在发达国家，而550万在发展中国家。 预计2020年全球癌症生存者将达3000万，全球每年新发病例有1530万人，,发展中国家占930万人。每年全球有980万人死于癌症，发展中国家将达670万人。发展中国家的年癌症发病率及死亡率的增长更为明显。尽管在发达国家中有一部分癌症病人能早期发现，但大多数癌症患者在得到诊断时已成为不治之症。,癌症疼痛的现状,1 疼痛是癌症患者最常见、最恐惧的症状之一

2、； 2 大约有50%的癌症患者有不同程度的疼痛； 3 其中约1/3癌症患者诉中、重度疼痛； 4 晚期和转移癌症患者中90%有疼痛症状； 5 其中70%以疼痛为其主要症状； 6 每天全球约有500万，我国约有100万癌症患者正在遭受疼痛的折磨。,疼痛的危害,患者活动减少，食欲下降，睡眠减少，衰弱加重； 患者失望，焦虑，恐怖，抑郁，甚至会自杀； 患者家属精神负担加重，妨碍社会，社交活动。,癌痛治疗现状,全球范围内约有300-350万癌症患者备受疼痛之苦得不到 及时处理； 1982年WHO米兰会议制定“WHO阶梯癌症疼痛治疗方案； 1996年完善后正式推出； 我国1990年与WHO共同召开第一届研讨

3、会，开始在全国推广、呼吁医务人员按WHO三阶梯方案治疗癌痛；,一、疼痛,疼痛的定义 疼痛的原因 疼痛的机理 疼痛的评价 疼痛程度的评估 树立正确的癌痛治疗观念 疗效的评价,疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观的感受和主观的心理经验。,疼痛的原因,疼痛不仅是躯体受到有害刺激的结果；而且患者的精神、心理状态和社会经济因素也能加重疼痛。,疼痛的原因,（一）身体因素 1 由癌症本身引起（80%）：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润及转移； 2 与癌症治疗有关（10%）： 手术后：切口瘢痕，神经损伤，幻肢痛；化疗后：栓塞性静脉炎，中毒

4、性周围神经病变；,放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病； 3 与癌症相关（8%）: 衰弱，不动，便秘，褥疮，肌痉挛等； 4 与癌症无关（8%）： 骨关节炎，动脉瘤，糖尿病致末梢神经痛；,疼痛的原因,（二）社会心理因素 恐惧：失去社会地位、职业、收入、家庭中的地位； 焦虑：对医院、护理恐惧，担心家庭，害怕死亡，精神不安； 抑郁：气馁，失望，毁容，失眠，注意、记忆力下降； 愤怒：久病失去信心，治疗失败，易怒，官僚主义； 孤独：切断了与单位、亲朋好友的联系，长期关心少；,疼痛的原因,患者往往同时不止一种疼痛，国外调查资料显示： 在癌痛患者中，1/3只有一种疼痛，1/3 有两种疼痛，1/

5、3有三种以上疼痛；,疼痛的原因,疼痛的机理,疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。,疼痛的诊断,相信患者的主诉； 疼痛病史（医生启发、引导，及家属帮助）； 患者的精神状态与有关心理社会因素； 体检； 影像资料； 治疗开始后连续不断评估疼痛的程度；,疼痛程度的评估,准确评估疼痛程度是正确选用止痛方法和止痛药种类的依据。 1 根据主诉分级： 0级：无痛； 1级（轻）：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰； 2级（中）：疼痛明显，不能忍受，要求服止痛剂，睡眠受到干扰； 3级（重）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位；

6、, 2 数字分级法： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 极度 疼痛 评估： 轻度3 中度4-6 重度7-10,疼痛程度的评估, 3 目测模拟法： 10cm 11 无痛 极度 疼痛 患者自己划一条交叉线；,疼痛程度的评估,疗效的评价,完全缓解（CR）：治疗后完全无痛； 部分缓解（PR）：治疗后明显好转，睡眠基本不受干扰，能正常生活； 轻度缓解（MR）：疼痛较给药前好转，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰； 无效（NR）：与治疗前比较，疼痛无好转。,二、疼痛的综合治疗, WHO将疼痛分为： 1 直接由肿瘤发展侵犯引起的，占78.2%； 2 和肿瘤相关但不是直接引起的，占6%； 3 由肿

7、瘤治疗引起的，占8.2%； 4 与肿瘤无关的疼痛，占7.2%； 1、2：予以抗肿瘤+止痛治疗； 3、4：予以止痛+其他相关的辅助治疗；,疼痛的综合治疗,疼痛的治疗方法 WHO三阶梯癌痛治疗 树立正确的癌痛治疗观念,（一）疼痛的治疗方法：,1 抗肿瘤治疗：放疗、化疗、手术； 2 抗感染治疗； 3 阶梯止痛治疗； 4 心理治疗、理疗、热疗、神经外科治疗等；,(二)WHO三阶梯癌痛治疗,世界卫生组织的三阶梯治疗原则,按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,三阶梯癌痛治疗,1基本原则： (1)按阶梯给药 根据疼痛程度由弱到强，按顺序提高； 非阿片类阿斯匹林为代表； 弱阿片类可待因为代

8、表； 强阿片类吗啡为代表； 阿片类+非阿片类，可使阿片类药物的止痛效果增加，又可减少阿片类药物的用量；,三阶梯癌痛治疗,按阶梯给药： 3. 强阿片类非阿片类 辅助药 如疼痛持续加剧 2. 弱阿片类非阿片类 辅助药 如疼痛持续加剧 非阿片类 辅助药,三阶梯癌痛治疗,(2)口服给药 口服，直肠或贴剂给药(不能口服时)； 阿片类止痛剂口服吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性；,三阶梯癌痛治疗,(3)按时给药 切忌按需给药，要保证疼痛连续缓解；,三阶梯癌痛治疗,(4)个体化给药 个体对阿片类药物的敏感性差异大； 吗啡类药物无标准量（5mg/4小时1000mg/4小时），从小剂量开始逐步增至患者感到舒适

9、为止。,剂量滴定,剂量个体化是 成功控制癌痛的关键,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护； 密切观察其反应； 以获得最佳疗效而副作用最小为目的,三阶梯癌痛治疗,3止痛药的分类； (1)非甾体类消炎药： 作用原理； 通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转 化为前列腺素和白三烯，从而减少这些 炎性物质引起的疼痛刺激向神经传导，达到止痛效果，不刺激阿片受体。,三阶梯癌痛治疗,药物特点， A.该类药物有剂量极限性(天花板效应)； B.该类药物为非处方用药； C.该类药物不产生耐药性及生理或心理依赖性。,三阶梯癌痛治疗, 不良反应： A.抗血小板凝聚，使血小板解聚，致出血； B.前列腺素减少，胃酸分泌增

10、加，致胃溃疡： C.前列腺素减少，肾血管收缩，致肾损害； D.肝代谢水杨酸类药物能力低，致肝损害： E.老年人对此类药代谢能力低，慎用：,三阶梯癌痛治疗,(2)阿片类药： 作用原理： 通过与中枢神经系统的阿片受体结合起到 强力镇痛、镇静作用。 特点： 常用的完全激动剂无天花板效应，可因个体止痛需要增加剂量，剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效。,分类：按与受体作用类型分类 A完全激动剂：吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氧可酮、美沙酮、羟甲左吗喃、芬太尼，目前多用吗啡、可待因； B部分激动剂：丁丙诺非，活性低，有镇痛极限，临床少用； C激动拮抗混合剂，镇痛新、酒石酸丁羟吗喃、氨甲环葵醇、环丁甲羟氢吗啡。

11、有剂量极限；,三阶梯癌痛治疗,注意：激动一拮抗混合剂不能与吗啡等激动剂同时服用，以免戒断综合征，使疼痛加剧； 正确使用吗啡是解决重度疼痛唯一有效、可推行的方法。 (无蓄积、不易成瘾)；,三阶梯癌痛治疗,阿片类药物药理特点： A.镇痛药强度： 芬太尼吗啡度冷丁 70-120 1 1/6-1/10 B.镇痛剂量下： 药物可产生不同程度镇痛作用。 C.呼吸抑制： 药物可抑制呼吸中枢对CO2的反应。,三阶梯癌痛治疗,D.心血管系统： 芬太尼：可使心动过缓，不抑制心肌收缩，大剂量不引起组织胺释放，一般不影响血压 吗啡：心动过缓，组织胺释放，体位性低血压。 度冷丁：体位性低血压，心肌抑制：,三阶梯癌痛治疗

12、,E消化系统， 顽固性便秘(作用于阿片受体) 恶心、呕吐： a.刺激延髓化学感受器 b.体位性低血压 c.药物直接作用于胃肠道,三阶梯癌痛治疗,F泌尿系统； 尿少、尿潴留 a.影响抗利尿激素的释放； b.尿道平滑肌痉挛； H缩瞳作用： a.芬太尼和吗啡引起瞳孔缩小； b.度冷丁无缩瞳作用；,三阶梯癌痛治疗,(3)辅助药物， 辅助药物的使用原则； a.治疗特殊类型疼痛； b.改善癌症病人通常发生的其它症状； c.增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用； d.不能常规给予，应根据病人需要而定；,三阶梯癌痛治疗,几种常用的阿片类药物 1可待因： 弱阿片受体激动剂； 口服吸收快； 1小时内血药浓度达高峰；

13、 止痛时间为4-6小时，可用30-60mg，q4h； 镇咳作用吗啡，镇痛作用吗啡；,三阶梯癌痛治疗,2酒石酸双氢可待因； 弱阿片受体激动剂； 具中度止痛效果； 止痛作用约为可待因的2倍； 止痛时间持续4-5h，可用30-120mg，q12h； 不良反应主要与阿片类药物相同；,三阶梯癌痛治疗,3吗啡 强阿片受体激动剂： 对所有疼痛均有良好疗效，对持续性钝痛最好， 口服显效时间为15-30分钟，作用可持续4-6h， 代谢产物6-葡萄糖酸吗啡(M6G)的止痛作用时间较长： 若长期服用吗啡则M6G作用更好，肾功不良者慎用， 吗啡的有效剂量范围很大，自5mg/次-1000mg/次不等， 吗啡无标准剂量，

14、以疼痛缓解，副作用能耐受为正确剂量： 从10-30mg，q4h，开始，要按时给药，维持疗效，,三阶梯癌痛治疗,4哌替啶 属强阿片类药物： 镇痛作用为吗啡的1/8， 止痛作用时间可持续2.5-3.5h； 注射吗啡10mg，q4h注射哌替啶100-150mg，q3h 具有中枢神经毒作用，如：震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫发作等， 哌替啶只可用于短时间急性疼痛，对于需长期连续止痛的 慢性疼痛或癌性疼痛属禁忌 注意：二氢埃托啡因其易导致明显的精神依赖及躯体依赖，现已不用于癌痛止痛治疗,三阶梯癌痛治疗,癌痛治疗不宜使用度冷丁,止痛作用欠佳 用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口服给药

15、原则,三阶梯癌痛治疗,5芬太尼透皮贴剂 是经皮吸收的阿片类药物： 需剂量大时，可用多张贴片： 止痛作用可持续72h； 贴敷后12-24h血药浓度缓慢上升，达最高峰 不宜用于需要迅速调整剂量的患者 凡用芬太尼贴剂时需备速效阿片类药物，以缓解疼 痛的急性发作： 口服吗啡换用芬太尼透皮贴剂时，按100；1换算； 不良反应与吗啡相似，但消化道反应及头晕约为吗啡的13：,6丁丙诺啡 是激动-拮抗(部分激动)复合剂，有吗啡样作用： 最大限量为3-5mg/天，故不是吗啡完全代替药： 适用于中度以上疼痛，舌下含化0.4mg/次，q8h，或注射 0.3mg/次，q8h 舌下含化丁丙诺啡的止痛作用是吗啡的60倍，

16、 丁丙诺啡换用吗喀口服时，开始吗啡日量应是用过的丁丙诺啡量的100倍，q4h： 因其有止痛极限，可促发戒断症状，有建议不要用于癌痛， 注意：丁丙诺啡不可与其它阿片类药物合用，因有拮抗作用。,三阶梯癌痛治疗,7 羟考酮 是合成的二甲吗啡衍生物，效能同吗啡； 止痛作用持续3-5h，30mg/次，1次/3-4h； 直肠给药，止痛作用可延长； 不良反应类似吗啡；,三阶梯癌痛治疗,8曲马多 是一种合成的阿片受体激动剂； 用药后起效快，持续时间与吗啡相似； 口服止痛作用是可待因的2倍，吗啡的1/5； 适用于中一重度疼痛； 剂量50-100mg，q4-6h，每日最高剂量400mg； 可口服、直肠、皮下、肌内

17、、静脉注射； 极少产生依赖性，属非控制药物；,三阶梯癌痛治疗,吗啡： 目前多数专家应用的剂量是分次口服60-3000mg/天； 临床治疗效果不好的原因：剂量偏低，用药间隔时间过长 吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差；,三阶梯癌痛治疗,医用吗啡的研究与发展,阿片类药物的初始剂量如何定? 重度疼痛(710分)： A.吗啡即释片10-15mg，p.o，q4h，按时给药； 吗啡510mg，p.o，q2h，必要时给药： 或： B.吗啡缓释片30mg，q12h，按时给药； 吗啡即释片10mg，q3-4h，必要时给药：,三阶梯癌痛治疗,中度疼痛(5-6分)： 吗啡5-10mg，p.o，q4h，按时给药； 吗啡2.

18、5-7.5mg，p.o，q2h，必要时给药； 或： 用可待因、双氢可待因、羟考酮、扑热息痛等。,三阶梯癌痛治疗,阿片类药物的初始剂量如何定? 同时处方“按时给药”和“必要时给药”，以便于临床个体化调整用药剂量。 老人及肾功能不良者，初始剂量应从低剂量开始； 既往用过阿片类药物耐受性良好、或有酗酒史的病人，初始用药剂量可高于一般人群；,三阶梯癌痛治疗,如何调整止痛药剂量？ 初次用药后24小时需重新评估疼痛程度； 计算24小时用药总量，作为次日按时给药剂量； 24-72小时将剂量调整至满意； 剂量增加幅度： 疼痛7 增加剂量50-100 疼痛5-6增加剂量25-50 疼痛4 增加剂量25 老人及肾

19、功能不良者增加幅度酌减；,三阶梯癌痛治疗,停用阿片类药物是否需逐渐减量停药? 30-60mg不必减量停药。 长期大剂量用药者最初2天减量25%50%，继后每2天减量25，直至将用量减至30-60mg时停药 减量时若有腹泻等症状，若疼痛评分3-4，或有戒断症状时应缓慢减量。,三阶梯癌痛治疗,阿片类药物中毒的临床救治： 1中毒症状； 针尖样瞳孔； 呼吸抑制(呼吸8次/分，潮式呼吸，发绀)； 嗜睡或昏迷； 骨骼肌松弛，皮肤沉冷，心动过缓，低血压； 呼吸暂停、深昏迷、心脏停博、死亡；,三阶梯癌痛治疗,2救治； A.纳洛酮04mg+N.S 10ml，缓慢静注；必要时每2分钟增加0.1mg；严重呼吸抑制需

20、2-3分钟重复给药，或2mg+5G.S 500ml静滴，口服用药者必要时洗胃； B.慎用吸氧，要适当利用缺氧刺激呼吸中枢，单纯吸氧不能缓解呼吸抑制引起的缺氧。应想到阿片类控释片在体内持续释放12小时的问题,三阶梯癌痛治疗,阿片类药物副作用的处理,1.便秘： 持续存于阿片类药物止痛全过程，预防为主， 2.恶心、呕吐： 大多在用阿片药初发生后4-7天缓解，胃复安， 3.镇静： 多数自行消失，否则，减量或减量增加止痛药： 次数：必要时：咖啡因100-200mg，p.o，q6h； 镇静持续加重应警惕阿片类药物中毒及呼吸抑制： 4.精神错乱： 用辅助药减少阿片类药量，可用氟哌啶醇0.5-2mg,止痛药物治疗的高危人群,1儿童、老年、药物滥用史； 2急性肝病， 肾脏等重要器官功能不全；