急性冠脉综合征规范化治疗ppt

1、急性冠脉综合征(ACS)的规范化治疗，李俊辉，林州中医医院心内科，急性冠脉综合征3360急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS):包括NSTEMI和UA，概述，冠状动脉的解剖位置，左冠状动脉，左回旋支，左前降支，右冠状动脉，1。STEMI病的病因和发病机制，基本病因：冠状动脉粥样硬化，心肌氧供需矛盾，心肌梗塞，心肌氧供应持续减少，相应部位发生心肌梗塞的病理过程，闭塞后20-30分钟，出现少量心肌坏死1-2小时，肌溶解肉芽组织形成1-2周，坏死组织吸收6-8周。心肌纤维化疤痕的愈合时间是心肌，时间就是生命。2.临床表现，1。预警症状：如果稳定型心绞痛变得

2、不稳定，心绞痛发生频繁，持续时间长，严重，硝酸甘油疗效差，所以要注意出汗症状。2.胸痛：这是最早也是最突出的症状。疼痛的部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度比心绞痛更严重，持续时间更长，可持续数小时甚至数天。硝化甘油没有明显的效果。症状是最严重的症状，通常发生在发病后几小时和一周内。心律不齐是最常见的死亡原因。5。心律不齐，6。低血压或休克，7。心力衰竭，3。全身症状：体温大多在38度左右。4.胃肠道症状：常伴有恶心、呕吐和腹痛。(2)体征：心脏、血压和心律可能会改变，但没有具体的体征。高风险AMI:1。老年，低体重，女性2。梗塞病史3。心房颤动，窦性心动过速。前AMI 5。湿肺罗音6。持续性低

3、血压或休克。糖尿病，3。检查和诊断，1。考试1。心电图： (1)动态变化，正常，正常，ST段抬高呈仰拱向上。t波反演。特征性改变：心肌梗死的心电图定位；2.血清酶和其他标记心肌坏死的物质的测定(1)血清肌钙蛋白的测定(2)血清心肌酶的测定(3)血肌红蛋白的测定：血肌红蛋白比血肌钙蛋白和血清酶增加得早，消失得快，并在24小时内恢复正常。血清肌钙蛋白和血清心肌酶的测定具有较高的特异性和敏感性，以及心肌梗死后各种心肌酶的变化。(2)诊断：例典型临床表现特征性心电图改变血肌钙蛋白和血清酶测定，1。鉴别诊断，1。STEMI:典型症状ST段抬高和酶学抬高2。NSTEMI:典型症状ST段压低和酶学升高3。尿

4、酸：典型症状ST段压低，酶学正常，鉴别诊断：2。主动脉夹层3。肺栓塞。心包炎等。并发症：1。乳头肌功能障碍或破裂：常见于下壁，常伴有心力衰竭，可迅速引起肺水肿，并在几天内死亡2室间隔穿孔，胸骨左缘34根肋骨有强烈的收缩期杂音，常伴有震颤。3.栓塞：发病12周后可引起脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。4.室壁瘤：它更常见于左心室。左心边界扩大，心脏跳动广泛，伴有微弱或异常的搏动。ST段持续增加，X线和超声显示左心室局部心脏边缘突出。5.心肌梗死后综合征：发病率约为10%，在心肌梗死后数周至数月内出现，可反复出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，伴有发热、胸痛等症状。可能是身体对坏死物质过敏。四。治疗要点、

5、治疗方法、一般治疗方法对症治疗心肌再灌注药物治疗恢复期、心肌梗死急诊治疗，时间是心肌，心肌是生命开始后几小时内死亡风险最高的部位，冠状动脉越早开通，效果越好，一般治疗方法：休息、吸氧、监护。对症治疗1。镇静止痛：皮下注射吗啡5-10毫克或肌肉注射度冷丁50-100毫克，口服硝酸甘油0.3-0.6毫克。2.hea的治疗(2)消除心律失常：立即使用利多卡因；心室颤动除颤；阿托品用于缓慢心率；高房室传导速度。(3)休克：照常治疗。谨慎使用硝酸甘油，(1)溶栓治疗，(2)经皮冠状动脉介入治疗。(3)冠状动脉旁路移植术。心肌再灌注，溶栓治疗。1.对于发病后3小时内的患者，溶栓治疗的即时效果与直接经皮冠状

6、动脉介入治疗基本相似。建议在条件允许时，可以在救护车上开始溶栓治疗。(2A，a级)2。发病后12小时内，预计从胎膜早破到经皮冠状动脉介入治疗的时间将延迟120分钟。对于无禁忌症的患者，建议采用溶栓疗法(，A) 3。对于进行性缺血性胸痛、至少两次胸导联st段抬高0.1MV或血流动力学不稳定的患者，如果没有直接经皮冠状动脉介入治疗的情况，建议采用合理的溶栓治疗(2A，c级)。时间：发病后6小时内，3小时内，效果相当于急诊PCI。原理：纤溶酶原溶栓、冠状动脉再通药物：尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)给药途径：静脉或冠状动脉内给药禁忌症：活动性出血、消化性溃疡、大手术

7、或创伤史、严重肝肾功能不全、高血压、75岁以上患者的副作用：出血和溶解药物的副作用易引起组织或器官出血。观察并记录皮肤粘膜、消化道、呼吸道和泌尿道的溶栓效果和出血情况，尤其是脑出血。记录出血的程度和数量。溶栓治疗的适应症，2个或更多相邻导联的st段抬高(胸导联0.2毫伏，肢体导联0.1毫伏)，或伴有左束支传导阻滞的急性心肌梗死病史(影响ST段分析)，发病时间12小时，年龄75岁。注意：1。急性心肌梗死并发束支传导阻滞，ST段抬高急性心肌梗死溶栓效果好；2.低血压患者也可以溶栓；3.再狭窄和糖尿病患者都可以溶栓；4.心电图正常的心肌梗死不溶栓(自身死亡率低，溶栓后死亡率不降低)；5.不稳定型心绞

8、痛和ST段下移型心肌梗死不溶栓；6.下壁和右心室不能根据情况进行溶栓；7名症状缓解的患者12小时内没有溶栓。2)溶栓治疗在临床实践中仍被广泛应用，尤其是在基层医院。瑞替普酶作为第三代溶栓药物，具有溶栓效果强、再通率高、见效快、不良反应少的特点。先静脉注射18毫克，30分钟后静脉输注18毫克。溶栓前给予普通肝素60u/kg(最大4000u)，溶栓后静脉滴注12u/kg/h至少48小时，监测APTT并控制在1.5-2次，然后改为低分子肝素ih，q12h，持续3-5天，监测指标：连续心电图监测，观察是否出现心律失常；溶栓后2 h内每30分钟记录一次心电图，观察心电图ST-T回落。严格按照时间采集血样

9、，监测心肌酶谱峰的变化；观察有无出血迹象，包括皮肤粘膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及患者意识。溶栓治疗的禁忌症和注意事项，出血性卒中过去曾发生过，缺血性卒中或脑血管事件在一年内发生过。颅内肿瘤。使用过链激酶(5天至2年内)或对链激酶过敏的患者不能重复使用链激酶。最近(2-4周内)活动性内脏出血(月经除外)。疑似主动脉夹层。活动性消化性溃疡。入院时严重且未控制的高血压(180/110毫微克)或慢性重度高血压。目前，抗凝剂的治疗剂量(国际标准化比率2-3)正在使用，出血趋势是已知的。近期创伤史(2-4周内)，包括头部创伤、创伤性心肺复苏或延长心肺复苏(10分钟)。近期的大手术(3周)。在不久的

10、将来(2周)，在不可压缩的部位穿刺大血管。怀孕。溶栓再通指标：1。心电图升高的ST-T在溶栓后60-90分钟内下降，在心电图升高最显著的导联下降50%；(ctn的峰值在发病后12小时内提前，而CK-MB的峰值在发病后14小时内提前)，心肌再灌注-介入治疗，经皮冠状动脉造影术(PTCA)治疗根据冠状动脉造影后的情况确认冠状动脉狭窄的存在，所谓的经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)是指经股动脉或柔性动脉进行的经皮冠状动脉腔内成形术。在x光透视下，前端带有球囊的导管被送到冠状动脉病变处，球囊被加压以扩张狭窄。从而改善心肌供血、缓解症状、心肌再灌注介入治疗、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)、支架植入、

11、旋磨术(RA)，1。阿司匹林片剂的抗血栓治疗：指南建议所有未使用阿司匹林的急性心肌梗死患者可以咀嚼300毫克，然后每天保持在100毫克氯吡格雷：患者耐受性良好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。它可以作为阿司匹林禁忌症或阿司匹林耐受性的替代疗法。指南建议阿司匹林应与负荷量：300毫克，急诊经皮冠状动脉介入治疗：600毫克相结合。Tegrelol:负载：180mg，然后90mg，BID。(4)药物治疗，新维宁-盐酸替罗非班氯化钠注射液，在有效的双重抗血小板和抗凝治疗的情况下，不建议在血管造影术前常规使用GP2b/3a受体拮抗剂，盐酸替罗非班，5000u:12.5mg，成分，规格，2，抗凝治疗：对于溶栓

12、患者，肝素治疗至少48小时。优选倍他乐克片剂。(一、甲)对于疑似变异型心绞痛患者，避免使用钙拮抗剂和硝酸盐。(1，A)，(4)硝酸盐指南建议舌下或静脉给药硝酸盐可减轻缺血性胸痛，控制高血压或减轻肺水肿(1，B)，并建议患者收缩压为90毫微克或低于基础血压30%，严重心动过缓(50次/分钟)或心动过速(100次/分钟)，右心室梗塞STEMI不使用硝酸盐(3，C)，5。ACEI和ARB:建议所有没有ACEI禁忌症的患者常规服用ACEI(，A)，不能耐受的患者可以用ARB代替(，B)。咪达普利、厄贝沙坦等。6.他汀类药物：所有无他汀类药物禁忌症的患者应在溶栓后尽快接受他汀类药物(1，A)、立普妥、可

13、待因、经皮冠状动脉介入治疗(1)。建议所有患者在溶栓后尽快(24小时内)送往经皮冠状动脉介入治疗医院。建议在成功溶栓后3-24天内进行冠状动脉造影。A) 3 .当溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议进行紧急冠状动脉造影和相关血管的血运重建(1，A) 4。对于溶栓治疗失败的患者，建议进行补救性经皮冠状动脉介入治疗。对于反复缺血、血流动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或溶栓成功后有再闭塞迹象的患者，建议采用急诊经皮冠状动脉介入治疗。STEMI患者的诊断和治疗过程，风险评估，病例1:入院后，血压持续偏低，70/40毫微克，伴有明显的胸闷和烦躁。常规吸氧、心电图监测、吗啡注射5毫克、1小时

14、、多巴胺泵送，症状稳定。药物治疗，1。阿司匹林片剂，300毫克咀嚼，100毫克qd 2。氯吡格雷片，300毫克负荷，75毫克维持3。倍他乐克片，12.5毫克，4号拍品。硝酸异山梨酯片，5毫克，tid 5。咪达普利片，5mg，qd 6。曲美他嗪片Q12h 8。丹红注射液30毫升，泮托拉唑注射液静脉滴注，冠状动脉造影、5。护理措施，1疼痛：胸痛与心肌缺血和坏死有关。2.不能运动与氧气供需不平衡有关。3便秘的风险与少吃、少运动和改变排便方式有关。4恐惧与重症监护室中剧烈疼痛或陌生环境导致的猝死有关。1.休息和活动：第一周绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗涤、大小便等。所有生活都由护理人员协助，以免尽可能增加劳动力。在第二周，除了低血压之外，可以在床上做轻微的运动，如深呼吸和伸展肢体或被动肢体运动，以防止静脉血栓形成。在第三至第五周，如果病情稳定，你可以逐渐离开床，并逐渐在室内行走。锻炼的次数取决于你自己的感觉，并在人与人之间逐渐恢复体力。如有并发症，应适当延长卧床时间。(1)一般护理，(1)一般护理，2)饮食：在前13天应给予半量的清淡液体。逐渐过渡到半流质、软食和一般食物3吸氧：2-4 L/min 4。监控5。排便护理所有急性心肌梗死患者都应使用泻药，以防止便秘期间强迫排便导致的心脏破裂或心律失常和心力衰竭。6.心理护理，(2)吗啡镇痛，(3)溶栓护理，(1)溶栓前注意溶栓