案例之手卫生管理含对应评审条款#知识参考

1、二手健康管理一、案例描述手卫生是预防和控制医院感染最简单、有效、方便、经济的措施，它涉及到整个诊疗环境和过程。所有医院都应为医务人员提供手部卫生培训，以提高手部卫生合规性，并确保洗手的正确率。二、检验方法(1)取样位置医生、护士、临床科室(随机选择内科和外科)、医疗技术科室、重症监护室、NICU、手术室、内镜室、血液透析室等科室的清洁人员，以及后勤部门的相关人员。(2)抽样内容手卫生设施、医务人员的手卫生知识、正确性和合规性。(3)具体方法现场检查上述科室的手卫生设施是否符合要求，尤其是医院感防重点科室(重症监护室、NICU、手术室、内镜室、血液透析等科室)的手卫生设施是否符合要求，医务人员的

2、手卫生知识、正确性和合规性；后勤部门临时医疗废物存放区的手卫生设施和人员的手卫生。检查是否有自检和监督，是否有改进，改进效果如何。三。相应的审查条款3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.7.3 4.8.4.1 4.19.4.1 5.5.1.4 5.5.3.4。3.4.1根据医务人员手卫生规范，应正确配置有效、方便的手卫生设备和设施，为手卫生的实施提供必要的保证和有效的监督措施。3.4.1.1根据手卫生标准，应正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为手卫生的实施提供必要的保障和有效的监督措施。【丙】1.有手卫生管理相关的制度和实施规范。2.手部卫生设备和设施有效、完整且易于使用。手卫生依从性6

3、0%。b符合“c”，并且1.职能部门应对手卫生设备和手卫生的符合性进行监督、检查、总结和反馈，并有改进措施。2.手卫生依从性70%。a符合“b”，并且手卫生依从性95%。3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵守手卫生的相关要求。3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵守手卫生的相关要求。()【丙】1.为员工提供手部卫生培训。2.有手部卫生要求的教育和说明(手部清洁、手部消毒、外科洗手操作程序等)。)。3.手术室等重点科室手术洗手操作的正确率为100%。b符合“c”，并且1.职能部门应对标准洗手进行监督、检查、总结和反馈，并有改进措施。2.洗手正确率90%。a符合“b”，并且不断提高洗

4、手正确率，洗手正确率95%。4.5.7.3新生儿室感染的管理符合标准。【丙】1.有医院感染防控相关规章制度和工作规范。2.工作流程符合医院感染控制的原则。3.新生儿室的医务人员了解并执行上述制度、规范和流程。4.严格执行手卫生标准和无菌操作技术。5.每个房间至少设置1套洗手设施、手干燥设施或手干燥物品，洗手设施应不接触。b符合“c”，并且职能部门履行监督职责，并有分析、反馈和纠正措施。a符合“b”，并且持续改进是有效的。4.8.4.1医院感染管理有相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管引起的血源性感染、留置尿管引起的泌尿系统感染有预防和监测计划及质量控制指标，能够有效实施。()【丙】1.医务人员及

5、相关人员应遵守手卫生标准，并配备相应的设备。2.消毒剂管理有相关规定，规定了物品的有效浓度范围和浸泡时间。3.医疗废物管理有相关规定和措施。4.有相关的系统和措施来预防呼吸机相关肺炎、导管相关血液1.定期进行手部卫生知识和技能的培训，并做好记录。2.手卫生设施的类型、数量、放置位置和手卫生产品符合医务人员手卫生规范的要求。3.医务人员手卫生知识知晓率为100%。b符合“c”，并且两级对反对者执行卫生标准的情况进行监督检查，并有纠正措施。a符合“b”，并且随机抽查医务人员手卫生依从性80%，洗手方法正确率80%。5.5.1.4根据医院感染管理办法、医院手术部（室）管理规范（试行）、医务人员手卫生

6、规范、医疗废物管理条例等要求。建立手术室感染防控管理体系和质量控制标准，并进行培训、考核和监督。【丙】1.有手术室感染防控管理制度和质量控制标准，并对员工进行培训、考核和监督，做好记录。2.定期监测感染、空气质量和环境，并保持记录。3.对医疗设备、手术器械和物品的清洁、消毒、灭菌和储存有规定。4.手术室消毒的手术器械和物品应有标记和生效日期，使用者应知道其含义。5.手术室工作区应每2小时清洁消毒一次。在手术之间和当天所有手术后及时清洁和消毒手术室。6.有医务人员手卫生标准和医疗废物管理制度。7.医务人员职业健康安全防护体系和必要的防护装备。8.护士了解手术室感染预防和管理的主要内容和绩效要求。

7、9.监督制度的执行，感染控制制度和手卫生的执行率85%，记录问题和缺陷。b符合“c”，并且1.医疗废物处理符合规范并有交接记录。2.手卫生执行率90%。3.认真落实职业防护制度。搬运相关物品和设备时，穿戴适当的防护设备，并采取防护措施。4.定期对消毒和感官控制进行监测和评价。a符合“b”，并且1.利用评价结果不断改进消毒和感官控制，效果良好。2.手卫生落实率达到100%。5.5.3.4对医务人员进行手卫生培训，并有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶和奶嘴的消毒规范；传染病患者有隔离护理措施。【丙】1.有医务人员进行手卫生标准培训。2.新生儿暖箱、奶瓶和奶嘴有清洁和消毒标准。传染病病人有消毒隔离系统。3

8、.护士知道手部卫生标准、隔离措施和性能要求。b符合“c”，并且1.洗手和烘干设施完好，护士按照规范要求洗手，细菌培养监测合格。2.监测新生儿暖箱、奶瓶和奶嘴的细菌培养并符合标准。3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿应隔离并明确标记。4.新生儿室有专人负责监测医院感染，并有监测记录。a符合“b”，并且对卫生标准和其他制度的执行情况进行监督，执行率95%，并记录评价和改进结果。第四，检查过程现场验证手卫生设备和设施配置有效、完整且易于使用(3.4.1.1.C、4 . 8 . 4 . 1 . C1)；进行手部卫生要求的教育和说明(3.4.2.1.C)。观察和暗访手卫生依从性和洗手正确率：记录5名以上医务人员的洗手情况(3.4.1.1，3.4.2.1，4.8.4.1.C1，4.19.4.1A，5 . 5 . 1 . 4 . b)；手术室等重点科室手术洗手的正确率为100%(3.4.2.1.C)。现场抽样对手卫生知识进行抽样检测(如“两前三后”等。)和洗手操作的七个步骤(4.19.4.1.C)。查阅资料本部门对手卫生标准执行情况的监督检查资料(4.19.4.1.B)。临床和医疗技术部门等待获取信息1、手卫生管理制度及实