肝脏移植麻醉的思路与经验.ppt

1、a，1，肝脏移植麻醉的想法和经验血液凝固功能的控制，中山大学附属第一医院麻醉科杨璐e-mail :2，2，Dr. Starzl 1963.3.1完成了世界上第一次成功的肝脏移植，3，Mark S，Robert et al，l 886-897 Carbone m et al、Liver Regenaration2012； 178-188，4， 1977-1983中国肝脏移植第一波期间，全国实施了57例肝移植，最长生存时间不足300天，1984-1993中国肝脏移植发展几乎完全停滞的1994中国肝脏移植第二波开始，迄今为止，中国已经完成肝移植20000多例，一年生存率为80. 五年生存率65.9%

2、，5，黄洁夫教授是中国第一位静脉转流下的肝移植黄洁夫教授和郑克立教授在亚洲第一次成功的肝肾联合移植器官集群移植儿童肝移植肝段移植分离式肝移植双供肝移植。 的双曲正切值。 的双曲正切值。 的双曲正切值。 的双曲正切值。 的双曲正切值。 中心20032013 1594例，这些工作为中国肝脏移植的第二波，6，病例，患者，男，55岁，因“乙肝肝硬化(代偿不全期)”，拟在全身麻醉下进行原位肝脏移植术。 没有既往病史。 体格检查：体重70Kg，身高172cm，意识清醒，消瘦，全身皮肤和眼睑睫毛膜黄疸，双上肢皮肤散在瘀青，双肺呼吸音粗，听不到干湿罗音，呼吸18次/min，SpO2 88%，心率105次/分，

3、节奏均匀尿黄，色调，每天尿量约1800mL。 辅助检查：血红蛋白103g/L、血小板75109、血型o型、Na 138mmol/L、K 3.8mmol/L、ca2.3 mmol/l、总胆红素471.5mol/L、血清肌酐138 mol/L、血清白蛋白30.5g/L 腹部超声检查显示脾大、下腔静脉、肝静脉和门静脉血流通畅的心脏彩超：EF55%，左室收缩和扩张功能正常的呼吸功能：通气功能显着降低。 7、病例特点，ASA级、Child-Pugh级c级、MELD 34低氧血症、贫血、凝血功能障碍、黄疸、肾功能异常无腹水上腹部手术史，肺部感染？ 肝肺综合征？ 凝血因子不足、血小板功能异常、肝肾综合征？

4、8、9、麻醉诱导丙泊酚：4毫克/毫升(ml )生产量0.6毫克/毫升(minto )是HR、SPO2、ABP、CVP、FloTrac系统、t 监测静脉快速引导，10麻醉维持无肝前期： seofluran1% propofol :1.52.0 ug/mlremifentanil :1.52 ng/mlcisatracuriume 1.5 ug/kg/min无肝期： seoflur mlremifentanil :1 ng/mlcisatracuriume1.5ug/kg/min新肝期： seofluran1% propofol :0.81.5 ug/mlremifentanil :11.5 ng

5、/MLC 在min术中，fentanyl 10ug/kg根据Narcotrend的监测调节target concentration，根据血液气体分析和TEG向持续保持环境稳定和凝血功能的泵注入DopamiNE、ne和补液， 为了维持血流动态的稳定，采用液体加温和热潮等方法维持体温正常，11，Q1 .肝功能衰竭患者术前常见的病理生理变化是？ 肝性脑病肝硬化性心肌病肝肺综合征(HPS )门静脉肺动脉高压症(PPH )肝肾综合征(HRS )循环系统的高排低阻力。 的双曲正切值。 的双曲正切值。 的双曲正切值。 水电解质和酸碱平衡障碍、营养代谢障碍、凝固功能障碍、12，Q2 .肝脏功能不全的患者肝移植

6、围手术期的凝固功能变化有什么特征？ clevenger et al.transfumentmanagementinlivertransplantation，2014，13，Ozier，y.et ernationalanestheiologyclinics 2004； 42(3): 147-162，病肝分离切除()-7%-25%纤溶亢进无肝期()新肝期()-20%纤溶亢进(二次纤溶爆炸)手术期间纤溶亢进的发生率82%组织型纤维素原活性物质(t-PA )移植肝再灌流后t-PA的活性达到峰值二次纤溶亢进爆炸是移植肝重建血管的内皮细胞放出t-PA的地方。1型纤维蛋白原活性物质抑制因子(PA

7、I-1 )的活性水平变化阶段性地下降，阶段性地上升。 14，Q3 .麻醉的关注点是什么，15，16，麻醉管理构想，以调整血液凝固功能为中心的肝脏移植的临床麻醉管理，17，Q4 .如何调整血液凝固功能，18，监测血液凝固功能的血液凝固物质使用的其他辅助措施，19， 常规凝血功能检查： PT、APTT、INR、纤维蛋白原含量纤溶项目： D-Dimer(D-二聚体)和FDP TEG被认为是肝移植围手术期凝血功能监测最有意义的指标的陈秉学、黄文起、刘克玄等中华麻醉学杂志2001、5、21，Sonoclot凝血和血小板功能监测(SCA )，Sonoclot凝血和血小板功能监测(SCA )以ACT和TEG

8、为凝血过程监测SCA的测定速度比TEG快，不仅能监测血液凝固的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对辅助和指导各种围手术期的成分输血和止血疗法起着重要作用，国外医学麻醉学和复苏分册2001、22(3)、 168-170 Clot Rate 7 signal/m in时FFP SC A测定的血小板功能(Pl t Function ) 1不输入血小板、杜洪印.肝脏移植麻醉指南，22，使用凝血功能的凝血药物的其他辅助措施，a，23 冷沉淀，血小板，血浆，内源性外源性，补充了血液凝固成分的血液制品，1 .新鲜冷冻血浆2 .冷沉淀3 .浓缩血小板，24，25，患者70kg，Anesth Anal

9、g. 2008； 106:3244、26、Q5 .肝移植患者的输血时间和剂量是？ INR1.6或纤维蛋白原1.5g/L？ 另外，传输处理程序，44，285272860 (2012 )，传输处理程序，44，15231525 (2012 )，Anesth Analg. 1985； 64 (9) :8888888888888886 .27 .外因、内源性、樽效应、凝血瀑布、28 .存在明显的凝血功能障碍，若没有有效监测，则包含FFP1000mL、冷沉淀10单元和PLT袋的复合时间：手术开始前或病肝分离期早期，黄文起围术期凝血功能控制和量化处理策略，本例患者手术开始前：血浆1000ml，冷沉淀10u，

10、血小板1u无肝期：冷沉淀10u，29， 监测凝血功能的凝血物质使用凝血药物的其他辅助措施乙酸发光，抗纤溶药物Tranexamic Acid，钙剂，内源性，外因性，人凝血酶原复合体，组织型纤维蛋白原激活物(t-PA )，31，血清素发光抗纤溶氨基甲酸，32，33一项多中心研究：不同剂量的凝血酸对原位肝移植术中的纤溶活性和输血量的影响不同剂量的凝血酸对原位肝移植术中的纤溶活性和输血量的影响如下：1.对照组：麻醉诱导后从静脉输入生理盐水10 2 .低剂量组：麻醉诱导后，通过静脉给予凝血酸1g负荷量，继续以10mg/kg/h泵至新肝期120min。 3 .高剂量组：麻醉诱导后，通过静脉给予凝血酸1g负

11、荷量，继续以20mg/kg/h泵至新肝期120min。34、监测凝血功能的凝血物质使用凝血药物的其他辅助措施，35、保持体温正常，使用血液制品的血红细胞减少86%，血浆减少79%，血小板减少78%，输血的可能性减少40%，保温，Sessler D. et al，n Engl j med 336: 17301737，体温34oC，明显影响-血小板功能-延长凝血酶激活的ozi ery.esa 2001 refreshercourselectures，195-198，36，环境调节，37，Q6 .等输血方式是血液制品的如果输入大量的血液凝固物质，血栓形成的概率会上升吗？ 术后短期消耗凝血因子，改善低凝固过程外科血管吻合技术，稳定血流动力学，本例患者，394例患者(中值)，39，术中血液动力学处理目标，40，麻醉时间：455min，手术时间370min手术中的低血压时间： 10min 65/40(48 ) 入量： Plasmalyte A 2500ml、NS 300ml、新鲜冻结血浆1600ml、冷沉淀20U、血小板采集1u、浓缩红血球4u、白蛋白100ml出量：出血800ml腹水1500ml尿量3000ml离线拔管： 12h SICU:36h术后住院天数： 36h 无