慢性心衰的器械治疗_凌峰.ppt

1、慢性心衰的器械治疗,杭州市第一人民医院 凌峰,一个心衰患者心脏大小的演变史,术前,术后一个月,术后三个月,是什么样的治疗方法 使得心脏发生如此大的变化?,内容提纲,心衰概述 心衰的器械治疗 ICD植入式复律除颤器 CRT心脏再同步治疗,慢性心力衰竭 CHF 是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。 是一种进行性疾病 ， 一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展（self perpetuating）。,心衰是什么？,结构性和功能性心肌失调 - 缺血性心肌病 (冠心病, 心肌梗塞) - 心肌炎 (病毒性, 美洲锥虫病) - 毒素 (酒精, 细胞毒性药) - 瓣膜病变

2、 - 肺病 - 高血压 - 持续性心律失常,心室充盈 Ventricular Filling,心室射血 Ejection,病因,影响,正常心脏的激动顺序,正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，产生不同步，导致心脏工作效率下降。,衰竭心脏的激动顺序,中国心衰流行病学状况,中国成人患病率为 : 0.9 % 估计中国心衰总人数约为 600万 男性 0.7% 女性 1.0% 中国北方 1.4% 中国南方 0.5% 城市人口 1.1% 农村人口 0.8%,内容提纲,心衰概述 心衰的器械治疗 ICD植入式复律除颤器 CRT心脏再同步治疗,慢性心力衰竭非药物治疗,呼吸机正压通气

3、 ICU 主动脉内气囊反搏 体外反搏 连续性血液净化技术 肾科 干细胞移植 左室辅助装置和心脏移植 外科 CRT 心脏再同步治疗 ICD 植入式复律除颤器,内容提纲,心衰概述 心衰的器械治疗 ICD植入式复律除颤器 CRT心脏再同步治疗,SCD-HeFT,Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial 心衰患者心脏猝死临床研究,SCD-HeFT入选方案,入选标准,ICD n=829,平均随访40 个月,优化：B、ACE-I、利尿剂,Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therap

4、y. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1st edition. 2000;323-42. SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2001, data from most recent follow-up,SCD-HeFT结果,SCD-HeFT结论,NYHA II-III级，EF 35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年 ICD有效减少23%的总死亡率 胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率,ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议,ICD 一类治疗建议

5、（一级预防）,心肌梗死后40天，纽约心功能在II 级或 III 级，LVEF小于35% . EF值35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 . LVEF小于 30%, 纽约心功能I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者 .（原为 II a 类，现为 I 类） 陈旧性心梗，LVEF小于 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 .,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy

6、and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,小结,SCD-HeFT试验表明ICD有效降低心衰患者的死亡率 从最新的指南可以看到，心衰患者属于ICD一类适应 症范畴，不管缺血性心肌病，或者非缺血性心肌病， 只要EF值低，即为心脏性猝死高危人群，ICD治疗是 科学合理且必要的。,内容提纲,心衰概述 心衰的器械治疗 ICD植入式复律除颤器 CRT心脏再同步治疗,了解心脏不同步,什么情况造成心脏不同步？ 各种心肌疾病 - 非缺血性心肌病 - 缺血性心肌病

7、不同步的后果 二尖瓣返流增加 有效射血减少 使心功能进一步恶化,房室非同步,室间非同步,室内非同步,CRT心脏再同步治疗,CRT-P,CRT-D,(Cardiac Resynchronization Therapy),起搏治疗心衰示意图,CRT的治疗机制,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445,改善室内同步 二尖瓣返流减少,Lead V3,QRS=160 ms,QRS=120 ms,治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正， 但是有些患者QRS宽度变化不明显，依然可以改善CHF状态,

8、改善室内/间同步,CRT临床效益,心功能 增加EF值 减少二尖瓣返流 收缩早期和功能性 增加左室充盈时间 减少等容收缩时间 增加 dP/dt（等容收缩期左心室内压力上升速率 ） 逆转左室重构 减少左心室收缩末期容积 减少左心室舒张末期容积 临床参数 提高生活质量 增加六分钟步行时间 改善 NYHA 功能级别 降低死亡率,CRT治疗临床试验进展,最新的临床研究: REVERSE、MADIT-CRT,COMPANION结果,对于中度至重度左室功能不全，NYHA III 或IV级，QRS波增宽，且给予理想药物治疗的患者： 主要研究终点： CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点

9、 二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003; CRT可以降低24%，P=0.059。,CARE-HF结果,CRT治疗与单纯药物治疗相比 降低全因死亡率达36% 显著改善心衰症状和心功能，并提高生活质量,REVERSE结果,针对无症状或轻度心功能不全患者的CRT治疗,可改 善心力衰竭临床症状,抑制心室重塑,改善心功能,延 缓心功能不全发展进程。 肯定了CRT在轻中度心功能不全患者的疗效！,MADIT-CRT结果,联合CRT治疗可降低心衰风险达41%，尤其是QRS时 限150ms的亚组患者。而且，CRT可显著降低左室 容量、改善射血分数。 研究提示：对于无明显心衰症状，但射血分数

10、低 下，QRS时限延长的患者而言，ICD基础上联系CRT 治疗可降低心力衰竭风险。,CRT-D进一步降低心衰死亡率,HF 死亡率,心脏猝死,CRT,ICD,CRT+ICD进一步降低 高危患者的死亡率,适应证: CRT适应证 ICD适应证,心衰泵衰竭心脏 再同步治疗,恶性室性心律失常 除颤治疗,心衰双重危险 一套解决方案,2008年心脏节律异常装置治疗指南,对于CRT/CRTD的指南描述如下： I类 1. 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A） IIa类 1. 最佳药物治疗

11、基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B） 2.最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。,2009年中国心脏再同步治疗的建议,类适应证 同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT： 缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHAIII 级或IV 级 LVEF35% 窦性心律 QRS120ms,2009年中国心脏再同步治疗的建议,IIa 类适应证 1、慢性心房颤动患者，合乎 I 类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室） 2、左心室射血分数35%，符合常规心脏起搏器适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHA心功能III级及以上,2009年中国心脏再同步治疗的建议,a 类适应证 3、左心室射血分数35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能III级及以上 4、充分药物治疗后NYHA分级II级，左心室射血分数35%，QRS波时限120ms,小结,1、CRT治疗