头颈部肿瘤的放射治疗.ppt

1、头颈部肿瘤,南昌大学第一附属医院肿瘤科 罗霄,头颈部是人体重要器官包括中枢神经系统、呼吸消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响到人体的呼吸功能，消化功能，内分泌功能及视、听、讲功能，也可以影响人体的美容和中枢神经。,1.鼻腔后鼻孔 2.鼻咽部 3.口咽部 4.咽喉部 5.梨状窝 6.会厌 7.悬雍垂 8.软腭,鼻咽癌,一. 概述,概述,一.鼻咽的解剖,六壁的近四方体，约（ 六壁的近四方体，约（34cm ，左右径） X （23cm，前后径） X （34cm ，上下径）,

2、鼻咽腔是连接鼻腔和口咽的不规则立方空腔 有前.后.左.右.顶.下六个壁,概述,一.鼻咽的解剖,1.额窦 2.中鼻甲 3.中鼻腔 4.下鼻甲 5.咽鼓管 6.咽隐窝 7.垂体 8.蝶窦,鼻咽各壁结构,舌头,蝶窦,软腭,悬雍垂,后鼻孔,枕骨基底部,颈1.2椎体,咽旁间隙,咽隐窝,翼内板,翼外板,腭帆张肌,咽后间隙,茎突前间隙,茎突后间隙,颅底和海绵窦,概述,二.鼻咽的淋巴引流, 丰富淋巴管网 三途径 咽后LN颈LN 直接颈LN 直接脊副链LN,颈部淋巴结引流示意图,二. 病理,WHO与国内的鼻咽癌病理分类对照,三. 临床表现,. 鼻塞: (最常见)单-双,. 血涕或鼻衄: 早期回缩性涕血,. 耳鸣

3、: 侵及侧壁,压迫/阻塞耳咽管开口听力下降,. 耳聋: 听力下降,多为传导性听力障碍, 七大症状:,临床表现, 七大症状:,. 头痛: 早期(感染)神经血管反射 晚期颅底骨破坏 颅神经侵犯 颈内静脉压迫回流障碍,. 面麻: 三叉神经侵犯或受压,局部皮肤浅感觉异常或麻木,. 复视: 侵入眼眶球后组织,压迫某些颅神经突眼/视力障碍,临床表现, 三大体征:,鼻咽肿块,颈部包块: 40%病人颈部肿块为初步症状,80%病人有颈部淋巴转移,乳突下,胸锁乳头肌深面,颅神经麻痹:,临床表现, 嗅神经: 与鼻塞不易鉴别 视神经: 单侧失明 动眼神经: 半固定眼球 眼睑下垂 瞳孔散大 滑车神经: 眼球向外下运动障

4、碍 1支: 上睑、额部、感觉 三叉神经: 2支: 眶下部、上唇、上颌牙齿感觉 3支: 耳廓前部、颞部、面颊部 下唇和颏部皮肤感觉 舌前2/3粘膜和下颌牙的感觉 张口偏向患侧、咬肌无力 角膜反射消失, 三大体征:,12对颅神经受累的症状:,临床表现, 三大体征:,12对颅神经受累的症状:,临床表现,1.滑车神经及筛窦 2.视神经及视神经孔 3.(III,IV,V1,VI)展神经 4.圆孔(V2)及三叉神经 5.卵圆孔(V3)及动眼神经 6.棘孔 7.破裂孔 9.中耳道(VII,VIII) 10.颈静脉孔(IX,X,XI) 11.舌下神经孔(XII) 12.枕骨大孔, 三大体征:,12对颅神经受累

5、的症状:, 外展神经: 复视、外展受限 面神经: 同侧面神经麻痹 听神经: 神经性耳聋、眩晕 舌咽神经: 舌后1/3感觉消失、软腭下陷、吞咽困难 迷走神经: 脉速、心悸、恶心呕吐、呼吸深慢、 喉部感觉障碍、声嘶、呛咳 副神经: 同侧肩部下垂、耸肩无力 舌下神经: 颈交感神经节: 瞳孔缩小 霍纳氏综合征 眼裂变小 同侧无汗,临床表现,(三).颅底与茎突后间隙受侵产生的几种综合征:,眶上裂综合征,眶尖综合征,垂体-蝶窦综合征,岩蝶综合征（海绵窦综合征）-最多见,颈静脉孔综合征,腮腺后间隙综合征,临床表现,四. 诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,.间接鼻咽镜/纤维鼻咽镜 鼻咽 .活检 颈部 VCA -

6、 IgA (敏感度高,准确度低) .EB病毒血清学检测 VCA - IgA 滴度1:80 EA - IgA (敏感度低,准确度高) X片: 鼻咽侧位片. 颅底片. 鼻咽钡浆造影 .影像学检查 CT: 诊断颅底骨质破坏最佳 MRI: 区分原灶 / 转移灶、转移灶 / 坏死灶最佳,诊断:,鉴别诊断: 鼻咽肿块: 腺样体增生 炎 症 纤维血管瘤: 11-25岁青少年,顶部/后鼻孔, 呈园形/椭园形 切忌活检-大出血 颈部肿块: 颈部淋巴结炎: 红. 肿. 热. 痛 颈淋巴结结核: 恶性淋巴瘤: 青年. 双侧. 质韧 其它转移癌: 位置. 引流. 病理类型,诊断与鉴别诊断,五. 分期,UICC与福州分

7、期差异 T T2a、T2bT2 T3副鼻窦 单一前组颅N、颈A鞘 T4颅N前后组颅N、副鼻窦、C1-2 N N1单侧颈 LN6cm 上颈 LN 4cm N2双颈 LN 6cm 下颈 LNM或LN47cm N3a 6cm，N3b 锁上 LNM N3 LN7cm 或锁上 LNM,临床分期 TNM (1992年福州会议) T1 局限于鼻咽腔内 T2 局部侵润 T3 近距离超腔 前/后组颅神经. 颅底.翼突区 T4 远距离超腔 前后组. 副鼻窦. 眼眶. 海绵窦. 颅内侵犯颈1.2椎体 N0 未触及 N1 上颈部淋巴直经7CM / 固定 M0 无远处转移 M1 有远处转移,临床分型 颅神经型(上行型/

8、A型) 颈淋巴结广泛转移型(下行型/D型) 混合型(上下行型/AD型),六. 放射治疗,(一) 治疗原则,1. 放疗是鼻咽癌的首选治疗手段,外照射为主 腔内近距离照射为辅 必要时补充立体定向照射,2. I/II期病人以单纯放射治疗为主,早期病人可采用外照射+腔内后装治疗 III/IV期病人以单纯外照射为主,部分可采用放疗+化疗的综合治疗, 已有远处转移的病人则采用化疗+姑息放疗,(一) 治疗原则,3. 严格掌握照射总剂量,不盲目追加剂量,4. 采用缩野或多野照射技术,合理分配各照射野的剂量比例,对大脑颞叶,脑干,脊髓,垂体和视神经应该限制在正常耐受剂量范围内,鼻咽癌首次治疗,任何T, 任何 N

9、, M0,任何 T, 任何 N, M1,I 化疗 II 姑息治疗,初次治疗,T1-2(口咽及鼻腔侵犯者除外)，任何N,T4,任何N 任何T,N2-3,T2N0-1(口咽及鼻腔侵犯者)T3N0-1,外照射+后装，N2-3加化疗,外照射+化疗,外照射,N5cm,N5cm,外照射+化疗酌加热疗,N5cm,N5cm,外照射+后装酌加热疗，N2-3加化疗,鼻咽癌首程放射治疗流程图,放射治疗的基本程序,体位面罩固定,模拟机等中心定位,勾画靶区,制作铅挡块,照射野验证,实施放射治疗,(二) 照射范围,1.鼻咽照射范围,原发灶区:指影像学(CT/MRI)所见的鼻咽肿瘤范围,亚临床病灶区:,指鼻咽癌可能扩展、侵

10、犯的区域如 颅底 鼻腔后1/3 后组筛窦 蝶窦下部 咽旁间隙 阴性颈淋巴结引流区等,(二) 照射范围,原发灶区,鼻腔后1/3,咽旁间隙,蝶窦,颈淋巴结引流区,后组筛窦,(二) 照射范围,1.颈部照射范围,颈部双侧淋巴结有转移者:全颈区域根治剂量照射,颈部单侧淋巴结:患侧全颈区域根治剂量照射,无转移的另一侧只作上半颈预防剂量照射,颈部双侧淋巴结无转移者:上半颈区域预防照射,(三) 体表标志,前颅窝底,中颅窝底,后颅窝底,垂体,枕骨斜坡,1.颅底线 2.垂体 3.枕骨斜坡,(四) 常规放疗技术,1. 体位及固定：仰卧位，头仰伸程度依照射要求而定，塑料面罩固定。,(四) 常规放疗技术,2. 放射源:

11、 60CO线或68MV高能X线，辅以612MeV电子线治疗原发灶及颈转移淋巴结。 192铱(192Ir) 高剂量率近距离后装腔内或插植照射治疗，可作为原发灶推量照射。,(四) 常规放疗技术,3. 时间、剂量、分割方法 原发灶区6575Gy，受累淋巴结区60-70Gy，亚临床病灶区50-55Gy。 1.常规分割：1.8-2Gy/次，1次/天，5次/周。 2非常规分割： 超分割放疗：1.2Gy/次，2次/天，两次之间相隔6小时以上。 分段放疗：一般不使用，但对一些年老体弱及放疗中反应严重不能坚持放疗者酌情使用。,(五) 布野方法,（1）基本设野方式：先面颈联合野颈前切线野3236Gy，然后缩野改用

12、小面颈联合野+上颈电子线野+颈前切线野和/或面颈分野照射至总量。面颈分野的主野为耳前野颈切线野，可根据病灶范围加用鼻前野、咽旁野、颅底野和颈部小野等辅助照射野进行个体化设计。,(五) 布野方法,面颈联合野： 前界为同侧眼外眦后1.5cm，筛窦后组和/或鼻腔侵犯时适当前移； 上界平蝶窦顶，注意保护垂体，颅底骨质破坏、蝶窦、海绵窦侵犯时应在病灶边缘上11.5cm； 后界上段距斜坡上段0.5cm，下段沿后颅窝底内缘，颈段包括乳突周围的解剖淋巴结和副神经链淋巴结区域； 下界在甲状软骨切迹水平。,(五) 布野方法,面颈联合野,面颈联合缩野,上颈电子线野,(五) 布野方法,耳颞侧野： 前、上界同面颈联合野

13、， 后界距斜坡下段0.51cm， 下界距原发灶肿物下缘下11.5cm。,(五) 布野方法,耳颞侧野,(五) 布野方法,鼻前野： 上、下界同耳前野， 左右界在原发肿瘤外缘11.5cm， 注意挡双眼。,(五) 布野方法,鼻前野,(五) 布野方法,耳后野(咽旁野)： 用于补充照射残留和复发淋巴结。,(五) 布野方法,耳后野,(五) 布野方法,颅底野：当颅底（尤其是蝶窦、圆孔、卵圆孔、破裂孔和斜坡破坏时）和/或海绵窦侵犯时必须采用作补量，射野设置根据病变范围决定。,(五) 布野方法,颅底野,(五) 布野方法,全颈前切线野：上界过乳突根部与耳前野下界衔接，或根据上颈电子线野和耳前野下界而定，下界沿锁骨上

14、缘或下缘，当锁上淋巴结转移时需在锁骨下缘下12cm，外界在锁骨外端，中间用2.53cm宽挡块遮挡喉、气管和颈髓； 上半颈前切线野：上界同全颈前切线野，下界在环状软骨，外界露空； 下半颈前切线野：上界与面颈联合野下界衔接，余同全颈前切线野。,(五) 布野方法,(五) 布野方法,全颈前切线野,上半颈前切线野,下半颈前切线野,(六) 后装治疗,1.适应证: 1)早期鼻咽局限病灶者 2)常规外照射治疗后鼻咽局限残留者 3)放疗后鼻咽局部复发者,(六) 后装治疗,治疗技术与方法 1) 剂量与分割方法:3-5Gy/次, 2-3次/周, 单纯后装治疗时总剂量为40-50Gy. 2) 配合外照射:,早期鼻咽癌

15、外照射60Gy后,后装推量治疗10-25Gy 常规外照射66-70Gy后,鼻咽局限有残留者,加用后装治疗10-15Gy 常规外照射鼻咽局限复发者,再程外照射40-45Gy后,加后装治疗25-30Gy,(六) 后装治疗,鼻腔与鼻窦肿瘤,一. 概述,概述,一.鼻腔与鼻窦的解剖,鼻前庭 鼻甲 鼻道 上鼻道有后组筛窦和蝶窦开口 中鼻道有上颌窦，前组筛窦及额窦开口 下鼻道 鼻泪管开口 中下鼻甲及中下鼻道是癌的好部位 鼻中隔 恶性黑色素瘤占25-50%,概述,一.鼻腔与鼻窦的解剖,在四对鼻窦中上颌窦最大，容积15-30ml，5-6个壁 前 壁：有眶下神经孔 内 壁：鼻腔外侧壁 顶 壁：眶底 底 壁：牙槽突

16、及硬腭外侧份 外后壁：两壁间无明确界限,后壁有翼板及翼腭窝,概述,一.鼻腔与鼻窦的解剖,筛窦每侧约十个气房 以中鼻甲附着缘为界分前后两组。 上壁：为筛骨水平板，与前颅凹相隔 外壁：为纸样板，即眶内壁，极易被肿瘤破坏而侵及眶内。,概述,二.鼻腔与鼻窦的淋巴引流,鼻腔淋巴引流 前1/3部位区, 区淋巴结 后2/3部位咽后及区淋巴结 鼻腔肿瘤5cm, 区淋巴结转移10 鼻前庭癌 约20出现淋巴结转移，其中15%为双侧,概述,二.鼻腔与鼻窦的淋巴引流,上颔窦淋巴引流, 区淋巴结 筛窦淋巴引流区和咽后淋巴结 面部皮肤受侵耳前淋巴结 晚期病变对侧, 区淋巴结 偶见区淋巴结转移,概述,二.鼻腔与鼻窦的淋巴引

17、流,2,2,1,1,二. 病理,鼻腔与鼻窦癌病理分类,三. 临床表现,鼻腔 筛窦: 鼻堵、嗅觉障碍、脓血涕、溢泪等 上 颌 窦: 面颧部肿胀、面麻、龈腭肿物、牙痛,牙齿松动 或脱落、张口困难、眼球外凸、复视。 蝶 窦: 头痛、海绵窦受侵出现相应的颅神经症状（海 绵窦综合症1.2, ,）,临床表现,上颌窦癌侵及硬腭,鼻腔上颌窦癌,四. 放射治疗,治疗原则,分化好且局限于鼻腔的早期肿瘤： R与S治疗效果相似 晚期病变以综合治疗RS为主 。 分化差的肿瘤无论病期早晚均应先行放疗 肿瘤消退不理想,再行手术治疗。,鼻腔筛窦肿瘤:,治疗原则,上颌窦肿瘤:,综合治疗RS为主 大出血等特殊情况时可SR 肿瘤晚

18、期无手术指征者单R 拒绝手术或 因其它严重疾患不宜手术者单R。,早期鼻腔副鼻窦癌不常规颈淋巴结预防照射 晚期（鼻咽、后鼻孔及皮肤受侵时）应行淋巴结预防照射 分化差的肿瘤应行颈淋巴结预防照射 N（）：,区颈部淋巴结预防照射 颈淋巴结（+）：与原发灶同时照射 单纯放疗原发灶己控制,颈淋巴结残存可手术挽救,治疗原则,布野方法,布野方法,单纯放疗: 鳞癌或嗅神经母细胞瘤66-70Gy 腺癌或腺样囊性癌70-80Gy 恶性淋巴瘤或未分化癌50-60Gy 术前放疗: 常规分割40Gy/4周,休息2周后手术 术后放疗: 大野40Gy/4周,然后缩野30-40Gy/3-4周,剂 量,口 咽 癌 与 下 咽 癌

19、,早期口咽癌放疗和手术疗效相近 晚期口咽癌放疗和手术疗效均较差,多主张R+S 对晚期口咽癌,尤其有颈部淋巴结转移者,主张S+R+C 对晚期口咽恶性淋巴瘤则采用C+R,治疗原则,照射范围,原发灶:范围较大,包括原发灶,咽淋巴环,颌下区和颈深区 颈部淋巴结:对颈部淋巴结阴性者,要进行预防照射;对有明确的颈部淋巴结转移者,要包括上下颈部和锁骨上区,口咽癌,布野方法,上界:颧弓或颅底 下界:喉切迹水平 前界:肿瘤外3-4cm 后界:棘突后0.5cm,布野方法,下半颈前切线野,照射剂量,单纯根治性放疗:65-75Gy/6.5-7.5W 颈部根治性放疗: 60-70Gy/6-7W 颈部预防性放疗: 50G

20、y/5W 术前放疗: 40-50Gy/4-5W 术后放疗: 56Gy/5.5W,喉 癌,温馨提示:,上课不要开小差,一. 概述,一. 概述,一. 概述,声门上区,声门区,声门下区,会厌,声室,环状软骨,声带,室带(假声带),1.解剖及淋巴结转移 三分区 声门上、声门和声门下区 淋巴结转移 声门区癌极少LNM，侵犯上、下区 ，LNM增加 声门上癌 LNM多见，多转移至颈上或中深LN 声门下癌多转移至喉前、气管前、气管旁 LN， 然后至颈深下LN，最后至锁上或纵隔 LN,二. 病理,病理: 鳞状细胞癌 原位癌 腺癌 未分化癌 恶性淋巴瘤 肉瘤,三. 临床表现,症状: 声门上区:早期咽部不适及异物感,声嘶,咳嗽,痰血 咽喉疼痛,进食梗阻感,吞咽困难,呼吸困难 声门区:早期声嘶,喉鸣,呼吸困难 声门下区:早期不明显,声嘶,咳嗽,痰血,呼吸困难 体征: 喉外形: 喉肿物: 颈部淋巴结转移:声门上,下区癌在早期可以在同侧颈淋巴结转移,晚期则对侧或双侧出现;声门区癌则很少出现淋巴结转移,四. 诊断与鉴别诊断,诊断包括内容 临床检查 喉外形 颈部LN 喉摩擦音 喉镜检查 辅助检查 常规X线:喉侧位、喉造影、食管造影和胸片 CT/MRI 活检及病理检查,五. 分期,六. 放射治疗,治疗原则 必须是最大可能地提高局部控制，同时尽最大可能保留喉功能 任何