儿童难治性支原体肺炎(文献解读课件)

1、儿童肺炎支原体感染的诊断和治疗中的问题更新儿科患者肺炎支原体感染的诊断和治疗，PICU南方医科大学中山艾博医院，两个重要的相关定义，难治性支原体肺炎(RMPP)，由日本学者田村在2008年定义：合理的抗菌治疗7天或更长时间，发热持续且影像学体征持续进展。2013年，国内社区获得性肺炎指南提出了严重支原体肺炎(SMPP)的类似定义，更加关注疾病本身的严重性。如果需要机械通气且多种并发症复杂，宫下的定义是：MPP合并呼吸衰竭或胸科协会将制定指南推荐重症监护室的治疗标准。RMPP之间的关系更有可能出现SMPPSMPP。经过常规抗MP治疗后，恢复缓慢。目前，没有统一的诊断标准来诊断MPP，并出现以下任

2、一情况；显著的呼吸急促或心动过速，伴有/不伴有呼吸困难和紫绀型低氧血症，有效应用大环内酯类药物超过1周无效(持续腋窝温度为38.5或肺部影像学无改善或甚至无进展)。难治性MPP的胸部影像学表现包括胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿和其他肺内并发症，并对其他系统造成严重损害(中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显的电解质酸碱紊乱)、严重MPP的诊断标准和RMPP病的发病机制。免疫反应过度、支原体耐药、混合感染、免疫反应异常、细胞免疫和体液免疫异常、肺内外免疫反应性超敏反应(常见抗原)过度、耐药(大环内酯类耐药MP，MRMP) MRMP病程长、病程长、病情重、并发症多。MRMP与RMP

3、P的报道时间有关。换药后(喹诺酮类、四环素类)，疗效明显。MRMP的持续刺激诱导更严重的免疫反应。并非所有MRMP人都是RMPP混合感染(表明遗传免疫背景的重要性)。临床特征：合理使用抗生素后持续发热(RMPP)伴有SMPP临床特征，如肺部并发症(肺不张、大量实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿)、肺外并发症(神经、心脏、血液、肾脏、胃肠道、骨骼和关节肌肉及皮肤)、重症MPP的早期识别，以及定期治疗后持续发热超过35天的时间(预警)。观察体温和肺部影像的内容肺部影像：实变范围增大(单侧肺叶的2/3以上)和/或胸腔积液；CT值大于40HU的血清学指标(血沉、CRP、乳酸脱氢酶、血清铁蛋白、炎症介质

4、)表现为易怒、嗜睡、惊厥、腹胀、肠鸣音减少、心率加快、呼吸明显加快等。-对器官功能(尤其是呼吸、心血管、中枢、胃肠、血液、凝血、肝脏和肾脏功能)的评估应注意早期识别严重的MPP-血清学指标，CRP水平：最高准确性，40毫克/升血沉水平：47.6毫米/小时LDH水平：250国际单位/升LDH364IU国际单位/升，静脉内使用的糖皮质激素LDH必须在302-363国际单位/升，考虑使用糖皮质激素IL-8水平：其他与LDH水平相关的：肿瘤坏死因子、干扰素、MP-BALF的脱氧核糖核酸负荷重症MPP支气管镜检查在2周内(粘膜斑点变化、灰结节、溃疡、分泌物阻塞、可塑性)和4周以上有特征性变化。 肺外症状

5、出现在早期。它们对糖皮质激素有良好的反应，预后良好，预后差，并发症多，MPP的临床和影像学特征，以及临床特征(不一致的症状)。患有顽固性刺激性干咳的大龄儿童更有可能感染高负荷且无明显肺部体征的肺炎支原体，其中一些发展为严重病例(严重炎症反应)。影像学表现主要为实变，主要为单侧，半数咳嗽、喘息患儿可听到肺部湿罗音的最大摄氧量低，易合并细菌和病毒感染。影像学表现多为斑片状或间质性肺炎，双侧肺受累的婴儿在MPP后10-15天抗体阳性率明显增加。MPP易合并肺外系统损害，发病率为48.8%，婴幼儿为95%。常见的消化系统、神经系统、肌肉系统和血液系统。肺炎支原体肺炎的组织学特征是急性毛细支气管炎X线片

6、：点状或斑片状浸润影，类似小叶性肺炎；类似病毒性肺炎的间质变化；类似于细菌性肺炎的节段性或大叶性实质浸润；单纯肺门淋巴结肿大型CT:结节状或斑片状阴影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征(小叶中央支气管增大，管腔内有粘液和液体嵌塞)、支气管充气征、支气管扩张、大淋巴结、胸腔积液及其他MPP可表现为坏死性肺炎。小儿肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)，赵顺英教授的MPP胸部影像学表现总结为间质性病变为主：婴幼儿常见间质性病变或散在斑片状，肺纹理增厚，有时伴有网状阴影或淡斑或增大的肺门阴影，可伴有肺门周围斑片状；肺泡浸润是主要类型：肺实变和胸腔积液在年龄较大的儿童中更常见。分类：实变坏

7、死型和实变未拉伸型常见于节段性浸润，可伴有小的透明区域和形状，或肺节段或大叶片实变，发生于单叶或多叶，并可伴有胸腔积液。混合病变：上两种类型同时出现毛细支气管炎。看片要点：小婴儿-间质性肺炎和小叶性肺炎表现为肺门过度换气和肺不张(与病毒性肺炎有区别)；年龄较大的儿童-实变(肺门阴影)、实变坏死和实变肺不张可能伴有胸腔积液。混合性病变具有上述表现，如肺门淋巴结肿大和胸腔积液，以及影像学结果。肺实变的吸收慢于间质病变合并混合感染的吸收。一般来说，大部分在第4周和第8周被完全吸收。另据报道，胸部x光直到症状消失一年后才能完全恢复。小儿肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015版)，重症肺炎支原体肺炎并发症

8、的诊治，注重意识、早期识别和解释，肺炎支原体肺炎引起多系统损害的机制，炎症反应：感染诱导细胞膜脂蛋白产生大量细胞因子，造成直接器官损害。高凝状态：引起血管炎或血栓形成，导致血管闭塞。共同抗原理论：感染后，可产生相应组织的自身抗体，导致自身免疫损伤、肺外靶器官病变和症状。严重的MPP肺和肺外并发症、肺内并发症、胸腔积液、肺不张、气胸、肺脓肿、肺栓塞、闭塞性细支气管炎、肺外并发症、心血管心肌炎、心包炎、KD、消化系统、神经系统、血液系统、泌尿系统、皮肤显示肌肉和关节、严重的支原体感染-肺外并发症(约25%的MPP)，其通常发生在发病后2天至数周，并且具有大环内酯耐药性的MP感染更可能具有其他全身性

9、表现。皮肤和粘膜损伤是常见的，有不同程度的皮肤受累和各种表现。史蒂文斯-琼生综合征是最常见的斑丘疹。粘膜损伤通常涉及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。心血管系统受累往往是心肌损伤，这也可引起心内膜炎、心包炎、脉管炎、胸闷、头晕、心悸、面色苍白、冷汗等症状。小儿肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015版)，MPP肺外并发症，血液系统：常见：自身免疫性溶血性贫血、血小板减少性紫癜、单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。肺、脑、脾等器官、外周动脉栓塞、神经系统格林-巴利综合征、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎等确定是否混合感染，结合抗感染药物(尤其是肺炎链球菌)抑制过度免疫反应。当疾病

10、迅速发展时，及时使用糖皮质激素MPP。肺实性范围越大，CRP越高，激素剂量越大。c球：如果使用激素，体温不会下降，考虑使用它，1g/kg/d，12天，治疗策略，注意治疗高凝状态，并防止那些明显增加D二聚体的血管栓塞。纤维支气管镜治疗难治性最大肺动脉压的原因有气道黏液阻塞、塑料性支气管炎、节段性支气管通气不良等。支气管镜介入的时机与疗效有关。早期干预可改善预后，减少并发症。其他对症治疗，严重支原体感染-抗感染方案，阿奇霉素，剂量：10mg/kg.d，qd疗程为轻度，3天，1个疗程为重度：连续使用57天，4天后，第二个疗程中何时可以给婴儿静脉制剂，阿奇霉素使用，特别是静脉制剂的使用应慎用红霉素。婴儿衣原体感染和百日咳综合征应在6个月内停止。根据临床症状、炎症指标、影像学表现，以及非肺实性吸收、抗体阴性或DNA阴性，治疗耐药支原体感染可选择四环素类和喹诺酮类：多西他赛、米诺、替加环素(8岁以上)。喹诺酮类：环丙烷和莫西沙星(条件说明)利福平？糖皮质激素在治疗重症MPP中的作用，适应症：难治性、重症MP感染、急性呼吸窘迫综合征、肺外并发症(中枢和血液系统)最严重和难治性MPP的常规治疗，泼尼松龙的常规剂量为1-2mg/kg/d，治疗第37天早期的