内分泌疾病与骨质疏松.ppt

1、骨代谢与钙稳态的平衡与失衡钙悖论，傅小英，广东省第二人民医院，钙稳态失衡诱发骨代谢异常的临床实例糖尿病钙异常疾病(高钙缺钙)，初诊糖尿病患者体检科这一临床现象随处可见但往往被忽视：男性，38岁，有3个以上症状，不足1个月，体重减轻15公斤，糖尿病家族史，平时烟酒就诊：血糖13.9，糖化13.7，碱性磷酸酶11氯化钾片、治疗原发性疾病、恢复钙储备、足量钙摄入、钙失衡、骨代谢异常、临床实例-治疗糖皮质激素-异常钙疾病(高钙血症钙缺乏症)、系统性红斑狼疮桥本伴甲状腺功能减退、轻度库欣样外观、妊娠-误读高钙血症女性、26岁、SLE2岁(常规风湿病门诊)、强的松6020 mg/d内分泌科准备妊娠：钙-摇

2、蚊-盖泉-浮山-梅降钙素复查血钙、等骨代谢，钙稳态和D激素基础，钙异常疾病(现象)和骨质疏松症及其他疾病简介，主题1-1:内分泌系统，内分泌腺体和激素相互作用，内分泌系统：调节系统=适应性整合。 功能：当外界变化时保持内部环境的稳定=温度、浓度和湿度的动态稳定结构：促进和维持生长、发育、劳动、生殖和衰老=内分泌腺体、组织、细胞和激素在依次生长、生长、强壮、衰老等过程中。不受控制的血液循环、远距离效应、目标导向、目标协调、反馈限制经典：下丘脑、垂体、甲状腺和甲状腺延伸：脑、肝、肾和肠的内分泌细胞，一个器官分泌多种激素，一种激素可来自多种来源。实施例1:胰岛素、胰高血糖素、生长激素、生长抑素、甲状

3、腺素、肾上腺皮质激素等。血糖稳态需要协调；它由糖、蛋白质、脂肪、水、矿物质和维生素组成。实施例2:在钙稳态和骨代谢的机制中，活性VD、甲状旁腺激素、降钙素、胰岛素、甲状腺素、糖皮质激素和性激素协同作用，矿物质如钙和磷、蛋白质如胶原和多糖如软骨素共同参与。话题1-2:钙储备、钙源、钙排泄或体内钙流失，成年人的钙总量为1000-1500克，骨骼、牙齿和血钙严格控制在一个狭窄的范围内(2.2-2.7)。血钙不能作为体内钙储存的指标，因为骨钙含量巨大，这意味着钙的储存量，但不容易量化。骨钙在血钙调节中似乎是取之不尽用之不竭的，然而，尿钙排泄增加的因素并不受甲状旁腺素的严格控制。年龄增长，高蛋白饮食，酸

4、碱度下降，高钠饮食和低钾饮食。肾小管通过被动扩散吸收至少97%的钙和钠，吸收率为85%，日排泄量为200毫克/24小时。影响肠道钙吸收的因素严格受骨化三醇、肠道功能、食物、钙存在形式、年龄增长、吸收和妊娠泌乳量减少的控制。食物摄入的钙有20%和30%被吸收。大约400-500毫克的钙随粪便排出。史前人类的钙摄入量可能是现代人的23倍。现代人长期以来一直遭受缺钙之苦。肠钙吸收和肾钙重吸收分别为97%、20%和30%。主题1-3:骨代谢和骨代谢的标志，=，互动-。然后被成骨细胞分泌的基质填充和封闭-骨形成和吸收的结果是不同的-年龄，白天和黑夜，代谢周期3-4个月，钙稳态的强调节机制-多因素总结的结

5、果-钙缺乏高钙血症，主题1-4:钙稳态，钙储备(身体，血液，细胞和器官)和骨代谢，细胞内钙：钙进入细胞内-质膜钙通道。受体操纵的钙通道，也称为配体门控钙通道。与激动剂结合后开放，细胞外钙进入细胞(2)细胞器钙=细胞内钙池(内质网，线粒体)释放通道，钙从内质网释放到线粒体，或细胞质：游离钙通过IP3通道释放到细胞质，由PTH刺激，主要储存在内质网/肌浆网，RyR受体的高通量钙通道，特别是心肌。 骨骼肌和脑细胞(3)钙排泄细胞或细胞器：有必要维持极低水平的细胞内钙离子以阻止细胞内酶的活性，相反，使浓度迅速变化以发挥作用钙泵=钙-三磷酸腺苷酶：该活性依赖于=钙-三磷酸腺苷镁，并存在于细胞膜、内质网膜

6、和线粒体膜上。 钠-钙交换载体是一种非耗能的传输方式，传输方向是双向的。一般来说，三钠换一钙。(4)钙敏感受体CaSR:受精、分泌、神经活性、光敏性、凝血、染色体运动、细胞收缩、代谢=所有生命运动。主题1-5:骨代谢和钙稳态的激素调节，PTH:在缺钙环境的适应性变化中是最关键的。甲状旁腺素通过多种途径调节血钙浓度，增加肾脏对尿钙的重吸收，减少尿钙排泄，减少肾脏对尿钙的吸收。血液中磷酸盐浓度的增加会导致骨骼中钙和磷酸盐的释放，从而阻止骨骼对钙的进一步再吸收。血钙浓度的增加可导致降钙素分泌增加并抑制骨磷酸盐的吸收。它还能促进骨骼中钙和磷酸盐的沉积，并增加肾骨化三醇(活性维生素D)的生成。血浆骨化三

7、醇浓度的增加增加了小肠、骨髓多能干细胞、破骨细胞前体细胞和成骨细胞前体细胞中的钙吸收。破骨细胞、成骨细胞、E2CT、THVA、COR、GH、E2、T、INS、钙储备、钙丢失、PTH、当钙缺乏长期持续时，自我调节机制将被打破，VD3、主题1-6: d激素的生理功能(延伸)、促进胰岛素合成和分泌、抑制肾素合成和分泌、增加骨骼肌张力(迅速增加细胞钙水平)、免疫稳定性、免疫耐受性、免疫抗菌和杀菌能力、10%(钙稳态、骨外效应、不受PTH影响)、90%、细胞增殖的强有力抑制剂、细胞主题1-7:过量骨钙流失的多重危害(几乎与所有常见的与年龄相关的疾病有关)，D激素主要增加钙调节中从外部吸收钙的能力，而PT

8、H主要由牺牲骨钙以动员血钙缺乏引起，血钙缺乏通常由年龄增加、疾病、药物诱导、饮食不当、缺乏锻炼、缺乏阳光、昼夜失调、异常全钙缺乏、激活骨钙吸收的继发性PTH引起。 血浆钙水平过度升高(钙超载)、钙超载、细胞内钙水平持续升高，一方面来自细胞外机制，还可增加内质网钙外流的钙损失，如骨质疏松、肌无力、肾结石、白内障、高血压、糖尿病、强直性脊柱炎、中枢神经系统退行性疾病(如阿尔茨海默病)、肌营养不良和恶性肿瘤(尤其是结直肠癌)。 钙超载、血管性痴呆、甲状旁腺激素、钙异位、钙缺乏、钙异常、线粒体对钙离子有无尽的渴求，这是一种非常强有力的现象。当线粒体被给予钙离子脉冲时，它们将完全吸收所有的钙。钙的吸收和

9、释放似乎是线粒体与细胞其他部分协调活动的一种方式，但线粒体过量摄入钙会引发细胞死亡，如神经退行性疾病、2型糖尿病和肌肉萎缩。Vamsi Mooth钙敏感受体CaR是哈佛医学院的系统生物学教授和麻省总医院的医学教授，主要由分布在甲状旁腺、肾脏、甲状腺C细胞、肠上皮细胞、成骨细胞、破骨细胞、神经系统、胃、食管、肝脏、胰腺、晶体、垂体、骨髓、乳腺和动脉平滑肌细胞中的细胞外钙离子CaR激活，参与钙稳态调节。造成细胞内大量钙释放，造成细胞内钙超载和细胞膜损伤，造成细胞内钙溢出和钙流失。概述：钙和磷在生理状态下的调节被总结，钙是最精确调节和保持恒定的生理因素：血管、神经、肌肉和生殖功能都依赖于钙的调节。骨

10、骼可以被视为一个浓缩的总钙池的海洋。在任何需要的时候，甲状旁腺素都可以被认为是细胞的钙库，通过细胞的内质网行使钙调节功能。当体内钙长期储备不足时，甲状旁腺素激活是许多疾病的开始，如异常钙疾病。D激素的作用是从外界充分吸收和吸收钙，减少钙池的灾变或泛滥。题目，钙稳态和骨代谢；内分泌疾病的骨代谢。主题2-1:生育力-妊娠-泌乳：VD和钙稳态与骨质疏松症的风险、不孕：VD缺乏从基因调节水平上引起睾丸支持细胞和间质细胞功能障碍，导致精子生发生长障碍和阻滞，并且由VD缺乏引起的睾丸功能下降是可逆的，这可以通过给予适当剂量的VD来治疗和纠正。一些研究表明，一些女性不孕症与与血管性痴呆缺陷相关的甲状腺功能减

11、退有关。怀孕：缺钙是普遍现象，与怀孕相关的骨质流失可能与维生素D缺乏、低钙饮食和甲状旁腺激素浓度增加有关。母体甲状旁腺功能亢进维持了向胎儿提供钙所需的钙浓度梯度，骨钙负荷增加，骨转化迅速增加，母体骨吸收大于妊娠早期骨形成。妊娠期尿钙排泄量随妊娠时间的延长而增加，而肾小管对钙的再吸收因维生素D缺乏而减少。怀孕早期丢失的骨量可以在怀孕后期补充。妊娠子痫：硫酸镁作为一种解痉剂，广泛用于产科以防止早产和产前痈。连续硫酸镁治疗可以影响钙代谢和骨矿化。哺乳：牛奶提供足够的矿物质来满足婴儿的骨骼发育。母乳中的钙含量(100-800毫升/天)应为210毫克/天(30毫克/分升)。泌乳期的钙来源于骨吸收，泌乳6

12、个月后骨矿物质的损失超过7%，这取决于泌乳量和泌乳期的长短。哺乳期间的骨丢失率高于怀孕期间或绝经后。停止母乳喂养后，肠道对钙的吸收增加，尿钙排泄减少，骨质流失减少。如果没有血管性痴呆，骨质流失将会加剧。产后：脊椎骨质疏松症容易发生在分娩后3个月，这通常是有限的。当低骨化三醇浓度不足时，腰椎低骨量可持续7年。主题2-1:生育-妊娠-哺乳期间的：VD和钙稳态与骨质疏松症的风险，DPD:尿脱氧吡啶啉(1型胶原代谢物)BGP:血清骨钙素，成骨细胞分泌，主题2-2:由老年人钙稳态失衡引起的骨质疏松症的特征，仍有90.6%的老年人服用钙和普通维生素D。处于低维生素D状态的老年人的骨髓基质细胞的成骨能力降低

13、，表现出低转化骨质疏松症。因此，骨钙素的增加不明显。肾脏25(羟基)D3-1羟化酶活性随年龄增长而降低。主动D3的水平不够。骨骼矿化不足。肠粘膜萎缩。-VDR的数量减少。肠道钙吸收不足。-PTH激活。骨吸收。骨质疏松症肌肉体积减少。身体摇摆、弥漫性骨痛或肌痛、肌肉无力或肌肉力量减弱。抗跌倒能力90%的老年人髋部骨折伴有非暴力性骨折是由跌倒引起的，血管性痴呆的发生率下降了14%，血管性痴呆下降了24%。体内维生素D受体随年龄增长而减少，n=32 P=0.047。对32例接受髋关节置换或脊髓手术的女性患者的肌肉组织进行了临床评价。为了研究年龄、肌肉组织和维生素D水平对新鲜组织中VDR水平的影响，对

14、12名健康白种人(6例年龄在20-30岁之间，6例年龄在62-80岁之间)进行了临床研究。发现老化对皮肤中维生素D3的产生有影响。主题2-3:绝经过渡期和绝望晚期钙稳态失衡的特点雌激素在成骨细胞增殖、分化、功能表达、凋亡等过程中起直接作用。并且增强1-羟化酶的活性。更年期普遍存在血管性痴呆缺乏症。钙稳态失衡-继发性甲状旁腺激素水平增加。女性雌激素水平随着绝经突然下降，成骨细胞的活性受到抑制。绝经早期与骨质疏松症的高风险显著相关(骨质疏松症的风险在40岁时增加50%)。雌激素缺乏引起的骨质疏松症是一种高转化型(吸收和沉积都加快，但骨吸收是主要的一种)。育龄妇女的年骨矿物质流失量为0。5% 1%，

15、绝经后第一年加速到10%。肾脏中25(羟基)D3-1羟化酶减少，活性D3水平不足，矿化不足，软骨病中VDR表达减少，肠内钙吸收不足，-PTH被激活，破骨细胞增强绝经后妇女维生素D缺乏与不同PTH水平对骨转化和骨量的关系研究；复旦大学附属华东医院骨质疏松科；中国内分泌代谢，老年医学研究所，2013，29: 302306)，主题2-4:糖尿病患者钙稳态的破坏，病史，年龄和类型：随着病史和年龄的增加，过早或严重的骨质疏松症在糖尿病中普遍存在。维生素D缺乏的骨质疏松症更为严重：维生素D充足、缺乏和缺乏的比例分别为2%、25%和73%。骨丢失率正常43%，骨丢失79%，骨质疏松91%。钙激活-甲状旁腺素

16、-促进骨吸收的负平衡体重指数是糖尿病骨质疏松症的保护因素，这表明过度的饮食控制导致长期血糖控制不良：高渗性利尿导致钙、磷和镁的大量损失，钙负平衡，低胰岛素水平：成骨不足，骨负平衡，钙负平衡，骨吸收，糖尿病肾病的增强，肾中25(羟基)D3-1羟化酶的降低，活性D3水平不足，骨矿化不足，骨软化和降血糖药物：ADA，2008-2012 99，在892名T2D患者中，TZD骨折相关骨折的发生率为11%，亚麻骨折为11%，苏氏骨折为10%，DPP-4抑制剂为8%，MET7为7%，GLP-1为6%。 磺脲类和噻唑烷二酮类的相对骨折风险分别为1.29和1.4。主题2-5:甲状腺相关疾病中钙稳态的破坏甲状腺激

17、素(TH)在骨骼生长和维持成人骨骼结构和强度中起着关键作用。甲状腺机能亢进引起的骨质疏松症是一种高转换性骨质疏松症。促甲状腺激素能直接抑制骨吸收。甲状腺功能亢进症患者长期低促甲状腺激素水平-骨吸收增加甲状腺功能亢进症缩短了骨重建周期，增加了骨重建和骨吸收的初始时间。骨形成标记物如碱性磷酸酶、骨钙素、ICTP和PINP明显增加，但骨形成比骨吸收期短，或骨吸收大于骨重塑。甲状腺功能亢进相关骨质疏松症的矿物质代谢机制是负钙平衡和高骨转换增加骨钙动员。引起高钙血症-抑制甲状旁腺素分泌-甲状旁腺素-活性钒转化甲状腺机能亢进本身的代谢率-肝和肾排泄，-()-活性VD水平-骨钙动员甲状腺机能亢进减肥，而低体重也与骨丢失有关。丁香酚治疗中的甲状腺疾病：强制抑