超声引导臂丛神经阻滞

1、超声引导臂丛神经阻滞,温州医学大学附属二院麻醉科 蒋学斌,臂丛组成： C5C8神经腹支 大部分T1神经分支 小部分C4、T2神经 神经根穿出斜角肌之间以后，形成神经干上、中、下 神经干下行，到达第一肋外侧缘，形成初始的解剖学神经股腹股和背股,起源于C5T1神经的前支 会聚成三个干 三个干分别发出前支和后支 这些分支又重新会聚成前、中、后三束，并发出肌皮神经 在胸小肌的外侧缘，这些束再分出支配上肢的各神经,臂丛神经的支配分布图,超声引导下臂丛神经阻滞,1978年La Grange等 报道了超声引导下锁骨上径路臂丛神经阻滞，采用超声多普勒探头先鉴别锁骨下动脉，在动脉旁注药。 90年代末出现高频超声

2、探头后，才出现真正意义上的神经超声成像技术。,原 理,超声波有特定的波长与频率 波长以声波的两个压力峰值距离表示，与穿透性相关。 频率用MHz表示，与分辨率相关。 根据能量守恒定理公式“E=fe”，当频率提高时，波长便降低，即分辨率提高时，穿透性波长便降低。高频率超声（10MHz）可较好的显示神经结构（我们用的是10-14MHz） 只有当神经结构位于表浅的位置（如臂丛神经），才能通过超声看到神经。,神经及周围结构的超声回声表现,超声技术的基础知识,临床应用的超声频率在2.5-20MHz 高频超声（8MHz）可清楚地显示神经结构, 适用于位置表浅的神经阻滞 斜角肌间隙臂丛神经 锁骨上区臂丛神经

3、腋窝臂丛神经 肋间神经 股神经,47MHz的超声穿透性更好， 适用于位置较深的神经结构 锁骨下 喙突区神经 坐骨神经 腰丛神经 超声多普勒技术可以清楚地观察到血管，提 高对于局部解剖的观察,超声探头定位在四个不同的解剖位置,1) 斜角肌间隙(轴平面) 2) 锁骨上(冠状位) 3）锁骨下(旁矢状位) 4）腋区(横断面),图1：超声探头在臂丛神经起始部，肌间沟，锁骨上，锁骨下，喙突旁的放置位置,超声引导肌间沟臂丛神经阻滞,并发症,膈神经阻滞 Horners征 血管内注药 血肿,锁骨上臂丛神经阻滞,所有臂丛阻滞中时-效最高、提供整个上肢协调阻滞的技术 在股水平最有效阻滞上肢的全部神经 对肩部手术须加

4、C4阻滞,图1 ：探头在右锁骨上横切面扫描，臂丛神经横断面呈低回声（黑色），一般有6束，周围是三角形的高回声的神经鞘（白色），内侧是锁骨下动脉（圆形，搏动），神经鞘内的神经束被高回声的筋膜分隔成独立的室（这就是为什么锁骨上臂丛神经阻滞单点注药起效慢和阻滞不全的原因），下方是高回声的胸膜顶，呈白色。在超声下锁骨上臂丛神经阻滞，浅表的肌肉标志并不重要。,图3：超声下锁骨上臂丛神经多点穿刺注药示意图，臂丛神经位于神经鞘内，锁骨下动脉在其内侧。第一点选择鞘内浅表的神经间注药，注药后神经之间的间隙增大，再选择深部未被麻醉药扩散的部位注药，一般需要24个位点注药可阻滞全臂丛神经,锁骨上阻滞的并发症,最可怕

5、的并发症：气胸 膈神经阻滞 Horners征 血管内注药 血肿,锁骨下臂丛神经阻滞,锁骨下臂丛神经阻滞的部位位于腋窝的近端水平 腋窝的内容是血管和神经： 腋动/静脉 臂丛神经 淋巴结 疏松组织 腋鞘：解剖学多变、多种组成，在胸小肌的后方,解剖,三个神经束： 后束：3个神经干的后股 外侧束：上、中神经干的前股 内侧束：下神经干的前股,解剖学：MRI,图2：探头在右喙突旁矢状面扫描，图片的左侧为向头的方向；腋动脉呈圆形低回声和搏动性改变，腋静脉呈低回声和可压缩改变；在图片上臂丛神经围绕在腋动脉旁，臂丛神经分三束，在动脉左上方（外侧束）、动静脉之间（内侧束）和动脉下方（后束），神经呈低回声（黑色），

6、周围可见高回声的筋膜（白色）；在表层有低回声的胸大肌和胸小肌（黑色），肌膜呈高回声（白色）。,图4：超声下锁骨下喙突旁臂丛神经多点穿刺注药示意图，穿刺针沿超声探头纵轴进针，在动脉的周围可见臂丛神经的外侧束，内侧束和后束，分别在各神经旁注药，针要刺破高回声的筋膜，注药在神经周围。,注射药物前后,重要解剖,外侧束和内侧束为上肢腹侧神经 后束（桡N）为上肢背侧神经 桡N支配上肢肘部和肩部的全部背侧肌肉。 肌皮N支配上臂肌肉神经和前臂的皮肤神经 正中N和尺N在上臂只是神经通路，提供前臂和手腹侧肌肉运动神经，正中N侧重支配前臂，尺N侧重支配手。 臂内侧皮N、前臂内侧皮N和腋N在神经束水平离开臂丛,优 点,无须体位配合 无气胸危险 无膈神经阻滞 连续臂丛导管易固定,传统阻滞的缺点,血管内穿刺的危险,腋路臂丛神经阻滞,肘以下部位的手术最为有效 推荐手外科非住院病人最适合的麻醉技术,肌皮N：9-12点， 喙肱肌内 正中N：12-3点 尺N：3-6点 桡N：6-9点,超声引导腋路臂丛神经阻滞操作示意图,操作次序为： 桡神经 正中神经 尺神经 肌皮神经,超声引