酸碱平衡紊乱

1、酸碱平衡紊乱,张文源 呼吸机管理小组,体液中酸碱物质的来源,酸的来源 1、挥发酸 糖、脂肪、蛋白质在分解代谢中，氧化的最终产物CO2 ，CO2与水结合生成碳酸，碳酸可释出H、也可以形成气体CO2 ，从肺中排出称为挥发酸。 CO2+H2OH2CO3H+HCO3- 2、固定酸 这类酸性物质不能变成气体由肺排出，只能通过肾由尿排出，又称非挥发酸。 包括蛋白质代谢产生的硫酸、磷酸、和尿酸；糖酵解生成的甘油酸、丙酮酸和乳酸；脂肪代谢产生的乙酰乙酸等。,碱的来源 体内碱的来源主要来自食物，特别是蔬菜、瓜果中所含的有机酸盐，如柠檬酸盐、苹果酸盐和草酸盐等。,酸碱平衡的调节,机体对酸碱度的调节主要通过体液的缓

2、冲以及肺和肾对酸碱平衡的调节来维持。 缓冲系统 肺 主要三部分组成 肾,（一）血液系统的调节,当发生酸中毒或碱中毒时,通过缓冲对变为弱酸或弱碱. 迅速作用不持久. 碳酸氢盐缓冲系统（H2CO3-HCO3-） 磷酸盐缓冲系统(H2PO4-HPO4-) 血浆蛋白缓冲系统(HPr-Pr-) 血红蛋白缓冲系统(HHb-Hb-) 氧合血红蛋白缓冲系统 (HHbO2-Hb0-),（二）肺在酸碱平衡中的调节 主要是通过改变CO2的排出量来调节血浆碳酸（挥发酸）浓度，使血浆中HCO3与H2CO3比值接近正常，以保持pH相对恒定。 调节效能大，也迅速，通过改变肺泡通气来控制血浆H2CO3浓度的高低。,（三）组织

3、细胞在酸碱平衡的调节 主要是通过离子交换来实现。 如HK、HNa、NaK、 ClHCO3。 缓冲作用比细胞外液强，可引起血K浓度的改变。,肾在酸碱平衡的调节 肾主要是调节固定酸，通过排酸保碱的作用来维持HCO3浓度，调节pH值使之相对恒定。 作用发挥慢效率高，作用持久，对排出非挥发酸及保留NaHCO3有重要作用。,代偿调节的特点,肺快肾慢: 代偿有极限:单纯呼吸功能障碍肾代偿极限为HCO3不超过40mmol/L或BE不超过15mmol/L.代酸时肺代偿极限为PaCO21520. 代偿不会过渡:代酸时,不可能单靠肺代偿而出现呼碱;呼酸时不会因为代偿出现代碱.,常用检测指标,PH PaCO2 碳酸

4、氢根（HCO3-） 剩余碱（BE） 阴离子间隙（AG） 缓冲碱（BB）,（一）pH,正常值：7.35-7.45 临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。其值过高、低均影响机体生物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功能等） 正常值以外，表明失代偿 允许最大病理改变范围：6.80-7.80,动脉二氧化碳分压（PaCO2）,概念：是物理溶解于血浆中CO2分子产生的张力。 正常值：35-45mmHg。平均40mmHg. 意义：判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，反映肺泡通气的效果 PaCO245mmHg，表示通气不足 CO2潴留，原发病是呼酸，继发性是代碱代偿 PaCO235mmHg，表示通气过度，原

5、发呼碱或继发代酸代偿 。,碳酸氢根（HCO3-）,实际碳酸氢根（AB） 标准碳酸氢根（SB）,实际碳酸氢根(AB),是隔绝空气的条件下在实际PaCO2、体温、SaO2下从血浆中测得的 HCO3-浓度。 受呼吸和代谢两方面的影响。 如：PaCO2增加， HCO3-也稍有增加。 正常值：22-27mmol/L。,标准碳酸氢根（SB）,概念：全血在标准条件下，即在37。C，PaCO2 为 40mmHg、血氧饱和度100%（呼吸因素完全正常时）测得血浆HCO3-的含量。 SB：不受呼吸的影响，是判断代谢因素的指标 正常值：22-27mmol/L、平均24mmHg。,AB与SB,正常人AB=SB AB=

6、SB,AB与SB均低，代酸。 AB=SB,AB与SB均高，代碱。 AB与SB的差值反映了呼吸因素对酸碱平衡的影响。若SB正常，当ABSB，CO2滞留，见于呼酸；当ABSB,CO2排出过多，见于呼碱。,剩余碱（BE）,定义：在标准条件下，（血红蛋白充分氧合，温度37C，PaCO2 40mmHg）全血标本用酸或碱滴定至pH=7.40时，所须酸或碱的量（mmol/L) 正常值：3mmol/L 不受呼吸因素的影响，只反映代谢因素的指标，代酸BE负值增加；代碱BE正值增加。,阴离子间隙（AG）,AG=UCUANa（HCO3Cl） 反应未测定阳离子（UC）和未测定阴离子（UA）之差 AG升高的最常见的原因

7、：乳酸根、丙酮酸根、磷酸根和硫酸根等未测定阴离子过多 UA在体内堆积，必定要取代HCO3，使HCO3下降，称为高AG代谢性酸中毒 AG正常范围816mmol/L AG16mmol/L。应考虑高AG代酸存在。,缓冲碱（BB）,全血内所有缓冲系阴离子浓度的总和。 以氧饱和的全血在标准状态下测定。 反映代谢因素的指标，代酸时BB减少，代碱时BB增加。 正常值4552mmol/L（平均值为48mmol/L）,单纯酸碱平衡紊乱分类,代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒,酸碱失衡的判断,单纯型酸碱平衡紊乱的判断,根据pH或H的变化，可判断是酸中毒还是碱中毒。 根据病史和原发失衡可判断为呼

8、吸性还是代些性失衡。 根据代偿情况可以判断为单一还是混合性酸碱失衡 代偿有规律： 代谢性靠肺代偿，呼吸性靠肾代偿。 单一酸碱失衡发生代偿变化与原发性失衡同向，但继发性代偿变化一定小于原发性失衡。,常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式,pH 7.32 、 HCO3 15mmol/L PaCO2 30mmHg,分析： PaCO230mmHg40mmHg 可能呼碱 HCO3 1524mmol/L 可能代酸 pH 7.32 7.40 偏酸 结论：代酸,混合性酸碱平衡紊乱的判断,酸碱平衡紊乱失，机体的代偿调节有一定的规律性，即有一定的方向性、有一定的代偿范围（代偿预计值）和代偿的最大限度。 符合规律者为单纯型

9、，不符合规律者为混合型。,代偿调节的方向性,PaCO2与HCO3变化方向相反者为酸碱一致型混合型酸碱平衡紊乱 如呼酸合并代酸、呼碱合并代碱。 PaCO2与HCO3变化方向一致者为酸碱混合型酸碱平衡紊乱 如呼酸合并代碱、呼碱合并代酸。（pH无显著变化）,代偿预计值和代偿极限,机体的代偿变化应在一个适宜的范围内，如超过代偿范围即为混合型酸碱平衡紊乱。,一肾功能衰竭患者因无尿放置导尿管，两天后出现低血压和发热，尿中含有大量的白细胞和细菌。血气检查为：pH7.32、PaCO220mmHg、HCO310mmol/L。该患者为肾功能衰竭继发尿路感染分析其酸碱平衡紊乱的类型。,pH7.32、PaCO220m

10、mHg、HCO310mmol/L均低于正常 pH7.3220mmHg，表明患者是代酸合并呼碱，为混合型酸碱平衡紊乱。,以AG值判断代谢性酸中毒的类型及混合型酸碱平衡紊乱,AG值是区分代谢性酸中毒类型的标志，也是判断单纯型或混合型酸碱平衡紊乱的重要指标。 例，一肺心病、呼吸衰竭合并肺心脑病患者，用利尿剂、激素治疗，血气及电解质检查为： pH7.43、PaCO261mmHg、HCO338mmol/L、Na140mmol/L、CL74mmol/L、K3.5mmol/L。,PaCO261mmHg，为原发性增高，为慢性呼吸性酸中毒。 预计代偿公式 慢性：HCO30.35PaCO230.35（6140）3

11、7.353 HCO3浓度应该为247.35331.43mmol/L16mmol/L。表明有代谢性酸中毒。 患者为三重性酸碱平衡紊乱（呼酸代碱代酸）,例一：pH 7.32 HCO3- 15mmol/L PaCO2 30mmHg,分析：PaCO2 30mmHg40mmHg 可能呼碱 HCO3- 1524mmol/L 可能代酸 Ph 7.32 7.40 偏酸 结论：代酸,例二：pH 7.45 HCO3- 32mmHg PaCO2 48mmHg,分析：PaCO2 48mmHg 40mmHg 可能呼酸 HCO3- 32 24mmol/L 可能代碱 Ph 7.45 7.40 偏碱 结论： 代碱,例三：pH

12、 7.42 PaCO2 29mmHg HCO3- 19mmol/L,分析：PaCO2 29mmHg 7.40 偏碱 结论：呼碱,例四：pH 7.35 PaCO2 60mmHg HCO3- 32mmol/L,分析： PaCO2 60mmHg 40 mmHg 可能呼酸 HCO3- 32 24 mmol/L 可能代碱 Ph 7.35 7.40 偏酸 结论：呼酸,PaCO2 升高且伴有HCO3-下降必定为呼酸并代酸,例：pH 7.22 PaCO2 50mmHg HCO3- 20mmol/L 分析：PaCO2 50mmHg 40mmHg 呼酸 HCO3- 20 24 mmol/L 代酸 pH 7.22

13、7.40 偏酸 结论：呼酸并代酸,PaCO2下降且伴有HCO3-升高必定为呼碱并代碱,例：Ph 7.57、PaCO2 32mmHg HCO3- 28mmol/L 分析：PaCO2 32 24 mmol/L代碱 pH 7.57 7.40碱中毒 结论：呼碱并代碱,PaCO2 和 HCO3-同时增高或降低并pH值正常 应考虑混合性酸碱失衡的可能,例一：pH 7.37 PaCO2 75mmHg HCO3- 42mmol/L,分析：PaCO2 75mmHg明显 40mmHg HCO3- 42mmol/L明显 24mmol/L pH 在正常范围 用单纯性酸碱失衡公式判断 PaCO2 75mmHg 40mmHg呼酸 HCO3-=0.35 PaCO25.58=0.35 (75-40) 5.58 =36.25 5.58=41.83-30.67 实测HCO3- 42 41.83mmol/L.提示代碱存在 结论：呼酸并代碱,例二：pH 7.