心房颤动课件PPT.ppt

1、心房颤动：1，1，背景危害性，常伴有临床症状：心悸、胸部压迫感、气短、晕眩、疲劳等。 降低生活质量。 引起心动过速性心肌病，伴有长期心房颤动和迅速的心室反应。 增加血栓栓塞症的发生率，发生心房壁血栓，引起缺血性中风是中风的主要原因，增加病死率，特别是老年人。 对心房颤动的抗心律失常药会引起副作用，危害患者。 提高两倍的死亡率。2、发病率、国外资料人发病率： 0.4%的发病率随年龄增加40岁： 0.1%，80岁：2%“孤立性”心房颤动的发生率： 1230%心力衰竭和瓣膜病人的发病率高，3、发病率、国内资料心房颤动患者约为急救心律不齐的42%风湿性心脏% )除20岁以下年龄组外，其他各年龄组心房颤

2、动为第一心律失常，4、心房颤动的分类持续时间：1.发作性(paroxysmal)(48h) 3.永久性(permanent) (6个月)发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性(室率快速：快速性心房颤动(室率110次/分钟)，5，2 .病因心血管系病变(风湿性)心瓣病高血压性心脏病缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣回流)洞房结疾病非心源性疾病肺部功能中毒：酒精，咖啡“孤立性”心房颤动青年患者， 6、病因、心房肌壁薄部位差异大，房内压力低，压力高时扩张心房肌血难以供给心房血，易发生缺血的纤维化心房肌有效不应期(ERP )比心室短，且频率适应性不稳定， 心房颤动的诱发因素：快速发行冲动的心房病灶的

3、心房粗动或心房速脱离，发行冲动的心房局部病灶，肺静脉内(90%以上)其他部位的上腔静脉、边界棱、冠状静脉窦、右心房后游离壁、Marshall韧带静脉。 Marshall韧带、10、3、发病机制、心房颤动发生条件：心房(如青子)扩大，可同时容纳多个折回环。 折回环(像苹果一样)很小，正常的心房可以容纳多个小的折回环。11、3、发病机制的折回环的大小、折回环(波长)的大小：波长=不应期传导速度。 长期心房颤动心房电重构(不应期缩短)。 折回环(苹果)变小，心房(蓝孩子)可以容纳多个微小折回环。、12，3，引起发病机制的小波说，心房基质不均匀性，多子波澜的反响，要求心房内同时存在3个以上的微折回环。

4、13、三，发病机制心房的大小，心房越大越容易发生心房颤动。 哺乳类中体积大者，心房大，心房颤动的发生率高。、14、三，发病机制，心房颤动时的血流动态：失去房室顺序不规则的心室率： CO降低9%不适当的急速室率：心动过速性心肌病血栓栓塞并发症： 48小时危险因素：高血压、血栓栓塞史，老年(75岁)、心力衰竭、瓣膜病、左房扩大(食道超声波有左房血栓)，15 2心率极不规则3脉搏短，16，预后，风湿性心房颤动年中风的发生率是没有心房颤动的人的17倍，非风湿性心房颤动的5倍非风湿性心房颤动年中风的发生率是5%，没有心房颤动的人的27倍中风的发生率随着年龄的增长是5059岁80岁：心房颤动增加23.5%

5、的死亡率是窦律者的2倍，但与基础心脏病严重程度有关的心房颤动心电图(atrial fibrillation )，特征：1. P波消失，取而代之的是大小不同、形态不同、间隔不同的f波，频率350次/次心房颤动(atrial fibrillation )、心房颤动和室内传导的差异特征：1. P波消失，大小不同，形态不同，间隔不同的f波，频率在350600次/分钟在2.R-R间绝对不同，室率3 .部分短的R-RQRS 事先合并心房颤动，禁止使用阻断房室结的药物(洋地黄、受体阻断剂、异搏斗等)、20、伴随情况、心房颤动的急性原因：除上述原因外，还可以导致没有与室性心动过速相关的心脏病的心房颤动“孤立性

6、”的心房颤动。 心脏病合并心房颤动：除各种器质性心脏病外，还能合并睡眠呼吸暂停综合征，病洞综合征的重要表现神经原性心房颤动：迷走介入性：男性发病于女性的4倍，4050岁，常为“孤立性”心房颤动，演变成永久心房颤动的可能性低，夜间、饭后、休息或饮酒后发作首先徐交感神经介入性： 50岁左右发病，器质性心脏病不多的发病率低于迷走介入性，主要在白天发作，诱发运动和情绪，伴有多尿，常伴有一定的窦性心率发作，没有性别差异，阻断剂有效，21、临床评价基本评价、 病史和体检心房颤动症状心房颤动的临床类型(初次、阵发、持续、永久)首次证实有症状的发作和首次证实的时间发作频率、持续时间、诱发因素中止方式的药物治疗

7、效果有无基础心脏病和可逆因素，22，临床评价基本评价，心电图：心率(证实心房颤动)有无左室肥厚束支阻滞测定各心电图参数，有无药物作用，有无其他心律不齐胸片，肺实质和血管影是否出现异常，23，临床评价基本评价超声心动图：瓣膜状况左右心房尺寸和功能右心室峰值压左心室肥厚左房血栓心包疾病检查：甲状腺功能检查，24， 临床评价附加评价运动试验：心室率是否能满意地控制运动诱发心房颤动选择c种药物时，除心肌缺血Holter外：诊断不明确的心律失常，评价心室率控制情况食道超声波：调查有无左房血栓指导转电生理检查：了解宽QRS心动过速的机制、三个主要策略：恢复和维持窦性心率控制心房颤动心室率预防血栓栓塞症，2

8、6，-1，恢复窦性心率是理想治疗的终点之一。 选择对象：持续性(非自我停止)阵发性心房颤动。 被选择的慢性心房颤动。 登顶终点：窦性心率，27，5，1，恢复窦性心率的药物治疗，恢复窦性心率的常用药物：奎宁、普鲁卡因、c类、胺碘酮、索塔洛尔总有效率： 60%左右。 影响药物治疗效果的因素：心房颤动持续时间、心房大小、心房内血栓形成等。、28、-1、恢复窦性心率的药物治疗，其他药物：洋地黄、维拉帕米、噻唑啉、受体阻断剂能延缓心房颤动的心室反应，但很少回到窦性心率。29、-1、恢复窦性心律不齐的药物治疗，WPW伴心房颤动的治疗：血流动力学稳定者，最好静脉注射普鲁卡因酰胺。 血流动力学不稳定，体外直流

9、恢复了。 药物治疗，恢复窦性心律不齐，长期药物治疗原则：开始：小或中剂量。 根据效果和有无副作用，滴定法逐渐增加剂量。 仔细观察毒药和副作用。31、-1、恢复窦性心率药物治疗，药物治疗的危害性：心律失常作用(最大危险性)。 发生时期：增加药物剂量(药物治疗滴是定期的)。 高危患者：器质性心脏病，特别是充血性心力衰竭。 建议：住院接受药物治疗。 药物治疗，恢复窦性心律的优点：简便，一次性费用少，患者容易接受。 应该作为现在比较现实的一线恢复治疗手段。33、-1、恢复窦性心律失常，是安全有效的传统治疗方法。 成功率： 65%。 适用：伴有持续心房颤动和血流动力学恶化者(一线治疗)。 药物能恢复失败

10、者。 150J体外电复律，34，-1，窦性心率体外电复回，禁忌症：洋地黄中毒，低钾血症，急性感染和炎症疾病，心力衰竭，需要全身麻醉，应除去全身麻醉的禁忌症。35、-1、窦性心律失常恢复，注意事项：适当的抗凝固治疗。 与r波同步放电。 并发症(少见): 全身性血栓栓塞症、PVC、非持续性或持续性室性心律失常、窦性心动过速、低血压、肺水肿、暂时性ST上升。36、-1，恢复窦性心律失常，1992年，心电转归用于临床。 特征：不需要全身麻醉，低电能(20J )、两相脉冲波，心内两根表面面积大的电极。37、-1、窦性心律不齐的心房颤动、EPS和RFCA手术产生的心房颤动等，各种心房颤动在临床上应用。 成

11、功率： 70%。 埋入型心房除颤器的术前试验。 16J心内电复律，38，-1，恢复窦性心脏移植型心房除颤器，IAD是近年来临床应用的一项新技术。 优点：尽快恢复窦性心率，防止长时间心房颤动引起的电重构，双相脉冲和低能量(6J )下痛苦小。 电极导线：右心房电极导线(负极)、冠状静脉窦电极导线(正极)、心室电极导线(与r波同步恢复的心室起搏)。 恢复窦性心律移植心房除颤器，临床应用结果：恢复成功率： 80%。 诱发室性心律失常的情况极少。 其他并发症很少。 Holter记录了IADD放电恢复心房颤动的过程，40，-1，恢复窦性心移植型心房颤动消除器，IADD的应用受到限制：与心室颤动不同，心房颤

12、动不直接导致死亡，价格较高，难以普及。 仅用于少数被选中的患者。41、-2、控制心室率的药物治疗、治疗的重要方面之一。 立即控制心室率最有效的方法是不伴有WPW者、维拉帕米、噻唑酮、受体阻断剂甲状腺功能亢进者、交感神经张力上升者，受体阻断剂最有效。 旁路心房颤动者必须静脉注射普鲁卡因酰胺。42、5、控制心室率的2种药物治疗，长期口服：维拉帕米、噻唑啉、受体阻断剂优先。 疗效优于地高辛。 充血性心力衰竭者，地高辛优先。 有些患者需要同时使用钙拮抗剂和受体阻断剂。 抑制、43、5、心室率2消融，或改良房室分界区，对象：心房颤动和快速心室率，临床症状严重。 药物治疗无效。 方法阻断或改良房室交界区，

13、移植永久心脏起搏器。、44，5，控制心室率-2溶解或改良房室交界区，国内外多家医院采用该方法有效治疗顽固性快速心房颤动，取得了较满意的效果。 开始放电，在阜外医院射频消融房室边界区治疗快速心房颤动，心室起搏，45，-3，抗凝治疗，预防心房颤动患者血栓栓塞和中风，欧美学者已形成共识。 高危患者(高龄、高血压、糖尿病和过去中风、TIA等)华法林抗凝治疗，控制INR:2.03.0。 不能接受抗凝固治疗者：服用阿司匹林，但效果不好。46、-3、抗凝治疗、复律患者抗凝治疗：心房颤动持续时间不明或48h者：复律前3周抗凝治疗、复律后抗凝治疗4周。 或者在复律前静脉中使用肝素，经食和超声波未发现心房血栓者恢

14、复，复律后进行抗凝固治疗4周。 心房颤动持续时间48h者：恢复后发生血栓栓塞的危险性是？ 需要抗凝固治疗吗？有关资料很少。 47、-3、抗凝治疗，中国现状和必要工作：心房颤动患者血栓栓塞和中风的发生率？ 明显低于欧美各国吗？ 需要抗凝固治疗吗？ 最佳抗凝剂量和INR？ 48、6、从预防心房颤动复发、缩小扩大的心房(蓝孩子)电重构和防止折返环(苹果)变小两个方面开始治疗。 非药物治疗方法为外科手术心房起搏心内膜导管消融，49，6，预防心房颤动复发，缩小青子，目的：改变心房基质，将心房分割成几个电隔离的部分，不能容纳三个以上的折回环。 方法有外科迷宫手术、左心房隔离术、线性射频消融心房术。50、6

15、，防止心房颤动复发的苹果变小，去除诱发因素，不再发生发作性心房颤动，心房电重构和折回环变小，阻断发作性心房颤动发展成慢性心房颤动的过程。 方法：点状射频消融局灶性心房颤动，动态心房超速抑制步伐(DAO方式)。 治疗对象：发作性心房颤动患者伴房间阻滞心电图表现，心内直视手术后患者，CABG术后患者。 结果心房起搏(特别是两心房起搏)显着减少了心房颤动的发生率。 -4，心房起搏可预防心房颤动，52，6- 5，点状烧灼局部心房颤动，“PV源性房早”可诱发心房颤动。 消融引起心房早期局部病灶，有可能消除发作性心房颤动，达到根治心房颤动的目的。 国内几家医院也开展了这方面的工作。 报道马永生(2000年) 67例，商丽华(2000年) 26例，另外3家医院。消融目标、53、-6、消融肺静脉与左心房的连接部：电隔离肺静脉，用10极Laso导管测量肺静脉与左心房的边界部。 点状消融肺静脉与左心房电兴奋的