重症心力衰竭治疗中利尿剂的使用

1、使用利尿剂治疗重度心力衰竭，何，龙县医院心内科，药物治疗重度心力衰竭，类，利尿剂类，类，B受体阻滞剂类，地高辛和西地兰类，醛固酮受体拮抗剂类，ARB类，常用血管活性药物类，注意多器官保护类，药物与非药物治疗相关的病因，注意利尿剂、 对死亡的影响在治疗心力衰竭的大规模临床试验中使用的五种关键基础药物中，最有效的是控制液体潴留，其可迅速缓解症状的剂量不足，减少过度的ACEI效应，增加ACEI和B受体阻滞剂的低血压反应，并具有肾功能不全的风险。 每日体重测量(体重减轻0.5-1.0千克/天)。在钠和水潴留的严重心力衰竭的治疗阶段，使用静脉利尿剂：呋塞米、托拉塞米和布美他。利尿剂抵抗，心脏和肾脏功能下

2、降，导致肾灌注不足。由于血容量减少，电解质异常，利尿剂可以启动身体的巨大补偿机制，导致低钠血症。低钠血症影响袢利尿剂的电解质基础，从而导致袢利尿剂作用的降低。低白蛋白血症、利尿剂和白蛋白不能充分结合，分布体积变大；与此同时，使用了非甾体抗炎药，这些药物会削弱利尿剂的功效。使用袢利尿剂的注意事项，1。电解质平衡预防和纠正低钾血症预防和纠正稀释性低钠血症。纠正原发性或补偿性代谢性酸中毒3。纠正中度和重度贫血。低蛋白血症的纠正。急性联合感染的控制和使用袢式利尿剂的注意事项，6。纠正低血压7。注意避免过度利尿。神经内分泌激活9。其他如噻嗪类药物合并高尿酸血症、高脂血症、糖耐量受损、利尿剂所致耳聋、螺内

3、酯导致男性乳腺增生、女性月经失调等。1.为了预防和纠正低钾血症，血钾是心肌电生理活动的重要底物。低钾血症是严重心力衰竭患者室性心律失常的常见原因。利尿期间，血钾应为4.0毫摩尔/升。在严重心力衰竭患者使用利尿剂的过程中，低钾血症的概率高于高钾血症。预防：在使用袢利尿剂时，同时给予螺内酯和氯化钾缓释片，并给予适当的静脉补钾。研究表明，螺内酯20毫克/天，ACEI和袢利尿剂是安全的，比钾盐和镁盐更容易耐受。纠正低钾血症：临时给予氯化钾缓释片、螺内酯和深静脉补钾。及时检查血钾电解质。稀释性低钠血症的纠正和预防，定义：稀释性低钠血症(心源性)，也称为顽固性水肿，见于心力衰竭进行性恶化的患者。此时，钠和

4、水被保留，而水的保留多于钠的保留，这被估计为高容量低钠血症。尿量低、比重低的患者有心源性水肿、低钠血症。发生背景是：1。持续静脉使用利尿剂，或长期每天服用速尿40毫克。2.低盐饮食或减少食物摄入的传统治疗理念：严格限制入水量，并根据利尿剂的耐药性进行治疗(增加袢利尿剂的剂量，改变袢利尿剂的给药途径，或应用增加肾血流量的药物，如多巴胺等)。)。预后：即使在发生稀释性低钠血症时增加静脉利尿剂的剂量，也很难达到理想的利尿效果，并且稀释作用会加重。稀释性低钠血症的严重程度被认为是预后不良的指标，从而导致稀释性低钠血症的形成。1.肾髓质高渗形成的机制：肾袢升支对钠和氯的主动重吸收是髓质高渗形成的主要驱动

5、力之一。2.袢利尿剂：的作用机制是作用于肾髓质的升支，抑制钠和氯通过髓质升支的再吸收，减少髓质高渗的形成。稀释性低钠血症的形成过程，在治疗重度心力衰竭患者的过程中具有重要意义稀释的低钠血症是可以预防的。建立明确的治疗理念和一套安全有效的方法来预防和纠正稀释性低钠血症。纠正和预防稀释性低钠血症的方法：预防长期需要口服袢利尿剂的心力衰竭患者的低钠血症，预防需要静脉注射利尿剂的重度心力衰竭患者的低钠血症，早晨吃泡菜可预防重度低钠血症。所有心力衰竭患者都应该控制他们的摄入量。第二，纠正和预防稀释性低钠血症。纠正稀释性低钠血症的方法：在重症心力衰竭规范化治疗及上述预防措施的基础上，对合并稀释性低钠血症的

6、重症心力衰竭患者应给予以下纠正措施：1 .轻度低钠血症(130-134摩尔/升):补充消化道，鼓励患者多吃泡菜2。中、重度低钠血症重度低钠血症：125毫升/升：(1)消化道：鼓励患者食用泡菜。(2)静脉注射高渗盐水。3.其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：(1)血液超滤(2)冻干重组人脑利钠肽：利尿机制类似于应激性排尿，利尿作用不受电解质影响，同时不会引起电解质紊乱，缺点是价格高(3)血管加压素受体拮抗剂，如托伐普坦。3、纠正代谢性酸中毒、酸替代的原因：心力衰竭时持续尿少意味着酸性代谢物的排出量减少，或由于低血压和低灌注导致的产量增加，或利尿作用机制降低：在酸替代过程中，肾小管对碳酸氢钠的重吸

7、收增加，这使得静脉利尿剂抑制了髓质环升支粗段钠离子的主动重吸收，降低了髓质的高渗作用。临床表现为静脉利尿剂疗效差。纠正方法：及时纠正酸中毒可提高静脉利尿剂的利尿效果。当BE-5.0较低时，应使用静脉注射碳酸氢钠来纠正酸中毒。注意事项：在静脉利尿剂和酸纠正效果不佳后，应及时复查血气。第四，中度和重度贫血应予纠正。原因：长期慢性心力衰竭抑制造血系统。进食不良和营养不良降低利尿剂的疗效：高动力循环，肾血管收缩校正方法：及时输注红细胞和促红细胞生成素注意事项：输血时注意新的功能状态，并在输血前或输血时给予静脉利尿剂，以防止急性左心衰竭。目标：努力使血红蛋白超过10g。纠正低蛋白血症，病因：一般情况差，

8、长期饮食不佳，心源性肝硬化低蛋白血症加重心力衰竭的机制：降低血胶体渗透压，患者常出现腹腔或胸膜腔腹水，纠正利尿剂效果差：消化道补充，静脉输注白蛋白，新鲜血浆注意事项：及时利尿，预防急性左心衰竭，控制并发急性感染，其中大部分是急性呼吸道感染。急性感染导致心力衰竭加重的机制如下：1 .感染和发烧加重了体循环的负担；2.急性呼吸道感染加重原发性肺动脉高压的基础心脏病；3.急性感染使得调整治疗严重心力衰竭的容量负荷更加困难。抗生素选择原则：首先选择中、强谱抗生素，以尽快控制感染，争取时间治疗严重心力衰竭；5.纠正低血压。在治疗重度心力衰竭时，注意避免并及时纠正低血压。低血压会降低肾小球有效滤过压，降低

9、静脉利尿剂的利尿作用，从而影响静脉利尿剂的绝对低血压：当动脉血压为80毫微克时，有效滤过压降低，肾小球滤过率降低；当动脉血压为40-50毫微克时，肾小球滤过率降至零，因此无尿影响静脉利尿剂的相对低血压。长期高血压和糖尿病会导致肾传入小动脉的器质性病变，肾小球滤过率降低。如果严重心力衰竭需要使用袢利尿剂，应注意避免由相对低血压引起的少尿心力衰竭患者容量调节的基本要求：D期心力衰竭(重症心力衰竭、急性左心衰竭)强化治疗阶段的摄入和输出负平衡，C期和B期心力衰竭治疗阶段的口服袢利尿剂，摄入和输出平衡，VII。心力衰竭合并低血容量和低血压的鉴别，最近有一个过度利尿的治疗过程：心力衰竭伴有下列客观现象之一：1。心脏功能状态2无法解释的新低血压。心功能改善期间血清肌酐升高。干渴、干燥的皮肤会产生皱纹。在静脉袢利尿剂治疗期间，血清钠高于正常下限或血红蛋白浓度增加。5.心力衰竭患者的x线胸片没有或仅有轻度肺充血，与基本心脏病不匹配。6.床边超声：左心室和左心房的绝对火焰相对减少。7.中心静脉压绝对或相对降低，合并低容量和低血压的心力衰竭得到纠正。纠正方法：1。首先，使用多巴胺升高血压大于或等于90/60毫米汞柱。2.减少静脉利尿剂的强度和剂量。3.少量增加几次消化道饮水。4.在密切观察下，用等渗晶体溶液以适当的速度静脉补充容量。同时，在补量时要注意利尿。首先，预防可能的左