七氟醚对体外循环下心肌的保护作用

1、七氟醚对体外循环下心肌的 保护作用,吸入麻醉药物同时作用于皮质和脊髓,七氟烷适用于全麻的诱导和维持,最低肺泡气有效浓度（MAC）Minimum Alveolar Concentration,在一个大气压下使50%的病人对伤害性刺激无体动反应时的肺泡内麻醉药的最低浓度 MAC值越小, 麻醉药效能越高 MAC是评判各种吸入麻醉药的等效浓度的指标。在全程吸入麻醉时，诱导浓度2.5 MAC，维持浓度一般为1.3 MAC,吸入麻醉药物参数MAC,七氟烷MAC与年龄的关系,Data on file, Abbott Laboratories Inc.,年龄,纯O2的MAC (%),0- 1月*,3.3,-,

2、1- 6月,3.0,-,6月- 3岁,2.8,2.0,3-12岁,2.5,-,25岁,2.6,1.4,40岁,2.1,1.1,60岁,1.7,0.9,80岁,1.4,0.7,*婴儿均为足月妊娠生产。未测定早产儿的MAC。,1 3岁患者使用的是60% N2O/40% O2,复合65N2O诱导MAC (%),七氟烷血/气分配系数和笑气相近,Miller. Anesthesia. 4th ed. Churchill Livingston, 1994; Data on file, Abbott Laboratories Inc.,氧化亚氮 (笑气）,七氟烷,异氟烷,恩氟烷,0.47,0.65,1.43

3、,1.8,1,2,3,血气分配系数,儿童诱导,成人诱导,七氟烷诱导适合儿童和成人,气管插管困难 气道阻塞 静脉通路难以建立 烧伤患者,长期使用化疗患者 有潜在心肌缺血危险的患者 打针恐惧者 病态肥胖者,避免清醒儿童使用静脉通道和注射,1。Delgado-Herrera L, Ostroff RD, CNS Drug Rev, 2001,7:48-120 2. Larson CP. Sevoflurane the best volatile anethetic ever developed. Curr Rev Nurs Anesth 2005；27(25):293-304 3. Thwaites

4、 A, Edmends S, Smith I. Inhalation induction with sevofluran. Br J Anaesth. 1997;78:356-361,IPC-Ischemic Preconditioning,1986年Reimer等观察到反复短暂的缺血和再灌注所引起的心肌ATP消耗不比单次短暂缺血更多，并且没有引起细胞坏死。 同年，murry等对狗心脏进行交替5min的缺血和5min的再灌注共4次，随后给予一次40min缺血和4天的再灌注，结果反而发现事先短暂的缺血使得心肌坏死减少75% 。,IPC-Ischemic Preconditioning,IPC能减

5、轻IRI，体现在以下： 改善心脏功能 缩小梗塞面积 降低再灌注心律失常的发生率,APC-anesthetic preconditioning,药理性预处理的常见药包括腺苷、二氮嗪、他汀类、NO释出剂、阿片类以及吸入性麻醉剂等。 APC的应用来源于药理性预处理。,作用时相,由缺血和大部分药物预处理所导致的心脏保护作用呈现两个时相： （1）早期预处理：受到缺血刺激后几min内 产生,持续仅1 h3 h。 （2）延迟预处理： 受到缺血刺激后12 h 24 h产生,持续2 d4 d （3）延迟预处理的心肌保护源于基因表达 的改变,七氟醚的心肌保护机制,七氟醚具有脂溶性直接穿过细胞膜和细胞器膜，与细胞内

6、脂溶性氨基酸发生反应引起膜分子，蛋白质通道和激酶的结构变化 吸入七氟醚可以直接引起细胞内活性氧物质（ROS）增多。并且应用自由基清除剂可以阻止七氟醚的保护作用,七氟醚的心肌保护机制,RiessML等研究发现ROS主要是从线粒体中产生的。七氟醚作用于电子传递链通过影响复合体I或复合体III抑制电子的传递，导致氧自由基的产生。ROS的增多影响血管内皮依赖性的舒张作用引起心肌保护作用,七氟醚的心肌保护机制,TollerW等研究发现在心肌缺血损伤中ATP敏感性钾通道（KATP）激活开放后可表现为心肌保护作用,七氟醚的心肌保护机制,七氟醚可通过降低冠状动脉（包括侧枝循环）阻力，增加心肌灌注。七氟醚降低血

7、管阻力程度存在剂量依赖性，即随着浓度增加血管阻力下降更明显。七氟醚增加冠脉血流可能与KATP活化无关,七氟醚的心肌保护机制,七氟醚不仅抑制缓激肽所致的内质网内的钙离子外流，而且抑制了胞膜的钙离子通道减少胞外钙离子内流实现血管平滑肌舒张,全程吸入麻醉,TIVA-全凭静脉麻醉，不需任何吸入麻醉药，完全采用复合静脉麻醉药及其它辅助药来对患者实施麻醉的方法 VIMA-诱导与维持均采用吸入麻醉药,体外循环示意图,体外循环挥发罐安装示意图,体外循环挥发罐安装图,全程吸入麻醉的病例一,患儿男,4岁,17kg,诊断:CHD:VSD,拟在全麻体外循环下行直视室间隔修补术,预计手术为2h左右,麻醉实施:术前用药吗

8、啡0.1mg/kg+阿托品0.01mg/kg术前30min肌注。入室后吸入七氟醚诱导（浓度为8%，氧流量4L/min),待患儿意识丧失后静脉推注维库溴铵0.1mg/kg和芬太尼5ug/kg,同时调节七氟醚浓度至2%，氧流量1.5%,2min后气管插管,插管后，七氟醚呼气末浓度维持在1.5-3%，氧流量1.5L/min.连续静脉输注维库溴铵维持肌松，根据手术需要静脉推注芬太尼维持手术镇痛，保持血流动力学稳定,体外循环建立初期，患者血压较低加上体内七氟醚尚未洗出，故未吸入七氟醚，待循环稳定后方打开体外循环机上安装的七氟醚挥发罐，一般为1-2%维持麻醉深度，维持动脉压在50-70mmHg.体外循环是

9、在低温下进行的，七氟醚的MAC值会降低，故维持麻醉所需的浓度会降低,室缺修补完成后进行复温时，患者MAP上升至80mmHg,增大七氟醚吸入浓度至3%，两分钟后MAP下降至60mmHg.在体外循环停机前5min关闭体外循环上的挥发罐，应用麻醉机进行机械通气同时打开麻醉机上的挥发罐，调节七氟醚呼气末浓度维持在2%左右，氧流量为1.5L/min,根据血压或手术需要间断静脉推注芬太尼维持手术镇痛。,体外循环时间为70min,阻断主动脉时间35min,行室间隔补片，手术时间2小时10分。芬太尼总量为12ug/kg,未用安定类药物 术毕送至胸外ICU，3小时后拔管 全程吸入0.5MAC以上，以防术中知晓,

10、体会,患者采用七氟烷加芬太尼行麻醉诱导与维持，所用芬太尼量较小，未用安定类药物，术后拔管快，ICU滞留时间短，是快通道手术较好的麻醉方法,全程吸入麻醉病例二,患者女，56岁，52kg，活动后心悸气促10年入院，诊断为：RHD，MS并MI、AVS并AVI，心功能3级，拟在全麻体外循环下行DVR，预计手术时间3h。,麻醉实施：术前用药吗啡0.1mg/kg,阿托品0.01mg/kg im.局麻下行桡动脉穿刺测压。麻醉诱导采用静注咪哒唑仑0.05mg/kg,舒芬太尼0.5ug/kg，维库溴铵0.1mg/kg,同时吸入七氟烷，调节七氟烷浓度维持收缩压在比插管前降低15%左右水平，充分肌松后气管插管,插管

11、后，根据血流动力学情况，调节七氟烷呼气末浓度维持在13%,氧流量1.5L/min。连续泵注维库溴胺维持肌松，根据手术需要间断静脉推注舒芬太尼维持镇痛,体外循环后待循环稳定后打开体外循环机上安装的七氟烷挥发罐，一般为12%，维持麻醉深度，MAP在5070mmHg。体外循环是在低温下进行的，MAC值会降低，故维持麻醉所需浓度会降低。,在停机前5min关闭体外循环机上的挥发罐，调节七氟烷呼气末浓度维持在2%左右，氧流量1.5L/min维持麻醉，根据血压或手术需要间断静脉推注舒芬太尼维持手术镇痛。停机后同时泵注多巴胺和硝普纳强心和扩张外周血管。,体外循环时间90min，阻断主动脉时间55min，行DV

12、R，手术时间3h15min。 舒芬太尼总量1.5 ug/kg,咪哒唑仑0.05mg/kg。 术毕患者送入胸外ICU并进行呼吸机辅助通气。,体会,大量文献报道七氟烷具有心肌保护作用，与丙泊酚麻醉相比，心脏手术期间应用七氟烷血压，心率波动小。 本例患者整个手术过程中包括体外转流期间全程应用七氟烷，麻醉诱导和维持十分平稳，血流动力学维持较满意。,全程吸入麻醉病例三,患者男，69岁，65kg，诊断为：冠状动脉多支病变，心功能级，拟在非体外循环下行冠状动脉搭桥术，预计手术时间为,麻醉实施：术前药吗啡0.1mg/kg,阿托品0.01mg/kg im. 局麻下行桡动脉穿刺测压。持续泵注硝酸甘油0.20.8u

13、g/kg/min扩张冠脉。,麻醉诱导：咪达唑仑0.1mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，维库溴铵0.1mg/kg同时吸入七氟烷，调节七氟烷浓度维持收缩压在比诱导前减低15%左右。充分肌松后插管。根据血流动力学情况，调节七氟烷呼气末浓度维持在13%，氧流量1.5L/min.连续静脉输注维库溴铵维持肌松，根据手术需要间断静脉推注咪达唑仑，舒芬太尼维持手术镇静镇痛。,整个手术过程全程吸入七氟烷，血流动力学维持满意。 手术历时4h15min，舒芬太尼总量1.5ug/kg，咪达唑仑0.15mg/kg,吸入APC在临床中的应用,APC在缺血2540min发挥最大作用 可以用于冠心病的病人，“心肌窃血”被推翻，只要维持足够的灌注压就不会引起心肌窃血 对术后认知功