上消化道出血的诊治.ppt

1、上消化道出血的诊治,消化内科 严志强,概念,上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)是指Treitz韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰胆疾病及胃空肠吻合术后的空肠上段出血 大量出血是指短时间内出血量1000ml或血容量减少20%以上 显性出血：呕血或（和）黑粪，不伴循环衰竭 隐性出血：粪隐血试验阳性,病因,消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎,食管胃底静脉曲张 胃癌,病因,食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征) 胃黏膜下恒径动脉破裂(Dieulafoy病变),分类,食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal and

2、 gastric variceal bleeding，EGVB） 非静脉曲张性上消化道出血,临床表现,呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血 发热 氮质血症,诊断,临床表现：呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭 实验室检查：呕吐物或粪隐血试验呈阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降 胃镜检查：是目前诊断上消化道出血病因的首选方法，并可进行内镜止血治疗，应尽早在出血后24-48h内进行，同时备好止血药物及器械 X线钡餐检查：主要适用于有胃镜检查禁忌证、不愿进行胃镜检查或疑病变在十二指肠降段以下肠段者，特异性差 选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗,预后估计,高龄患者(60岁)

3、 有严重伴随病(心、肺、肝、肾功 能不全、脑血管意外)III 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血 (如食管胃底静脉曲张破裂出血) 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象(如暴露血管或溃疡面上有血痂),Forrest分级,Ia,Ib,IIa,IIb,IIc,III,治疗,一般措施 液体复苏 止血措施,一般措施,即查血型及备血 监测：生命体征（HR、BP、R、CVP、SO2、尿量及神志，必要时心电监护）；出血情况（呕血与黑粪，必要时停留胃管);血Hb、RBC、HCT及BUN； 卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧 活动性出血期间禁食,液体复苏,尽快建立有效的静脉通道，必要时置

4、管 尽快补充血容量 液体种类：晶体液、血浆及代用品、浓缩RBC或全血 血管活性药物：在补足液体的前提下BP仍不稳定可适当选用,输血指征,收缩压30mmHg Hb120次/分,食管胃底静脉曲张破裂出血处理（核心：降低门脉压）,药物止血 气囊压迫止血 内镜治疗 外科手术 经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS) 内镜治疗+药物治疗联合应用是EGVB最合理的治疗方法,血管加压素(vasopressin)+硝酸甘油,加压素(垂体后叶素)能收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉压，联合硝酸甘油有协同降低门脉压的作用 加压素0.2-0.4U/min静脉持续滴注，硝酸甘油10-50g/min静脉持续滴注(根据

5、血压调整剂量)或0.6mg q1/2h 含服,三甘氨酰赖氨酸加压素 (terlipressin),又名特列加压素，为加压素拟似物，止血效果好、不良反应少，不一定联合应用硝酸甘油 用法：2mg iv q4-6h至出血被控制,生长抑素及其拟似物,可明显减少门脉及其侧支循环血流量，降低门脉压，不伴全身血流动力学改变，短期使用没有严重不良反应 14肽天然生长抑素（somatostatin，施他宁）：250g iv 250-500g/h维持滴注3-5d 8肽生长抑素拟似物（octreotide，奥曲肽或善宁）：100g iv 25-50g/h维持滴注3-5d,PPI、H2RA,能提高胃内pH值，促进血小

6、板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血及预防再出血,预防性应用抗生素,荟萃分析表明，抗生素可通过减少再出血及感染而提高生存率 选用喹诺酮类或头孢类,气囊压迫止血,三腔二囊管：胃囊内压50-70mmHg，食管囊内压35-45mmHg 气囊压迫止血效果肯定，但患者痛苦大、并发症多，停用后早期再出血率高，只是一个姑息性治疗措施,内镜治疗,内镜下曲张静脉硬化治疗(EIS) 内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL) 组织黏合剂注射治疗,EIS、EVL,适应证： 急性食管静脉曲张出血 外科手术后静脉曲张再发 中重度食管静脉曲张无出血史但有出血危险倾向（一级预防） 有食管静脉曲张破裂出血史（二级预

7、防）,禁忌证： 有内镜检查禁忌症 休克未纠正 肝性脑病II期 过于粗大或细小的静脉曲张,内镜下曲张静脉硬化治疗(EIS),内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL),组织黏合剂注射治疗,急性胃静脉曲张出血 胃静脉曲张有红色征或表面糜烂 有出血史（二级预防）,外科手术,手术方式：断流术或分流术 急诊外科手术并发症多、死亡率高，应尽量避免 肝移植是理想的选择,介入治疗,经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS） 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张（BORTO） 脾栓塞术 经皮经肝食管胃静脉曲张栓塞术（PTVE）,TIPS适应证,食管胃底静脉曲张破裂大出血，保守治疗无效 外科手术后再发静脉曲张破裂出血 尤其适用于准

8、备做肝移植的患者,预防再出血（二级预防）,外科手术 内镜治疗 介入治疗 药物治疗 非选择性-受体阻滞剂+EVL是治疗静脉曲张破裂出血二级预防的最佳选择,外科手术,断流术 分流术 脾切除术,内镜治疗,EIS、EVL 显著减少再出血、操作简单、严重并发症少,介入治疗,TIPS 脾栓塞术,药物治疗,-受体阻滞剂：普萘洛尔(propranolol，心得安)，由10mg/d起加量静息心率减少25%（心率不低于55次/分，收缩压不低于90mmHg），可与单硝酸异山梨酯联合应用。 目标：肝静脉压力梯度（HVPG）20% 长效硝酸盐类：目前不提倡单独使用单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitra

9、te)，20-40mg bid 其他：可乐定(clonidine)，吗多明(molsidomine),预防首次出血（一级预防）,药物预防：适用于中重度静脉曲张（直径5mm）或（和）有红色征的患者，首选药物为普萘洛尔，也可联用单硝酸异山梨酯 不推荐外科手术或EIS 慎重考虑采用EVL,小结,非静脉曲张上消化道出血处理（核心：抑酸止血，胃内pH6）,药物治疗：抑制胃酸药、生长抑素及其拟似物 内镜治疗：热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或止血夹 手术治疗 介入治疗,抑制胃酸药（PPI、H2RA）,减少胃酸分泌（使胃内pH6），促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血及预防

10、再出血 PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑），推荐大剂量应用：奥美拉唑80mg iv后，8mg/h维持72h H2RA（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁）：用于低危患者,生长抑素及其拟似物,减少门脉系统血流量，抑制胃酸、胰液、肠液及消化酶的分泌，促进血小板聚集，常用于常规治疗无效的非静脉曲张上消化道出血 14肽天然生长抑素(somatostatin)：首剂250g iv，250g/h持续静脉滴注 8肽的生长抑素拟似物(octreotide)：首剂100g iv，25-50g/h持续静脉滴注,止血药物,一般不用 有凝血功能障碍者可用Vit K1 有纤溶亢进者可用抗纤溶药 局部用药：凝血酶或去甲肾上腺素8mg+冰冻NS100-200ml胃管注入,内镜治疗,适用于喷射样出血、活动性渗血、血管裸露及血凝块附着 方法：药物喷洒及注射；热凝治疗（热探头、高频电、激光、微波、氩气刀）；止血夹,内镜治疗,手术治疗,持续出血超过48h 24h内输血1500ml仍不能纠正休克 保守治疗期间发生再出血 内镜下发现有动脉活动出血,介入治疗,既无法