门静脉血栓的诊治

1、门静脉栓塞的诊治，广州市第一人民医院消化内科陈文激、目录、门静脉栓塞(Portal Vein Thrombosis，PVT )急性PVT慢性PVT肝硬化和PVT研究方向抗凝固治疗，门静脉栓塞(PVT )分类： (1)急性PVT (2)慢性PVT组： (1)儿童(2) 其他原因： (1)局部原因(2)全身原因，健康，2009年发展，健康，2009局部原因：更急性pvtbvsanoc，绿色m，世界j gastoenter Hepatology，2000 Plemmons RM，Clin Infect Dis，1995 Webb LJ，Q J Med，1979全身系统要素：(在表明存在局部高风险要素

2、的同时，还必须排除有无系统要素)、PVT和bcc 丹宁MH、Hepotology、2000； Bhattacharyya M，Am J Clin Pathol，2004； 明确了Mahmoud AE、Gut、1997、PVT的原因要点，首先考虑肝硬化、腹部肿瘤及腹腔炎症的有无，根据腹部超声波及CT结果判断，如果可以结合其他适当的辅助检查结果进行综合分析的患者没有进行性肝硬化和腹部肿瘤的话， 总结分析患者目前存在的引起PVT的各种高危因素，包括血红、PNH、白塞病、抗磷脂综合征、口服避孕药、妊娠、先天性蛋白c、蛋白s缺乏、 如果仅仅根据包括基因突变和遗传缺陷等正常或轻度异常的血液检查结果，不能排

3、除骨髓增殖性疾病的凝血因子水平下降，肝功能异常就有可能引起低蛋白c、低蛋白s、低抗凝固，如果直系亲属为筛选阳性，则是遗传缺陷的高危因素Laurie D. DeLeve，Hepatology，2009，急性PVT，临床表现：(症状和体征不一致是特征性的vs Peritonitis )非感染性：发热、腹痛、便血、肠梗阻、肠穿孔、休克、MSOF感染性：冷、冷、皮Dourakis SP，Lancet，2006 Kumar S，N Engl J Med，2001； Valla DC，jaheptaol，2000； Grendell JH、Gastroenterology、1982； Clavien PA

4、、Br J Surg、1990； 诊断： 1，腹部彩超2，腹部CT :注射造影剂后，动脉相增强，门静脉相弱。 如果肠壁变薄或浆膜层不强化，则提示肠梗阻。 肝门可扩张，可见胆囊堆积，增强后管壁增厚，需与急性胆囊炎鉴别3、腹部MR、Van Gansbeke D、AJR Am J Roentgenol，1985； Chou CK、Abdom Imaging、2004； Cerri GG、Surg Endosc、1991； Mathieu D、Radiology、1985、急性PVT诊断的建议点是，无论有无发热或肠梗阻，腹痛超过24小时的情况下，怀疑有无急性PVT，提出腹部CT及其增强，如果CT不及时

5、， 腹部彩色超声检查也被诊断为急性PVT，患者畏寒发热，无论腹腔是否发现感染灶，都考虑感染性门静脉炎，被诊断为需要通常采血培养的急性PVT，患者腹水、肠壁变薄，肠壁变厚，但增强的浆膜像诊断为多脏器功能不全，提示有肠梗阻的可能性，需要外科手术的探查和处理，直到腹痛症状缓解为止。 Laurie D. DeLeve，Hepatology，2009，治疗、目的：重新开通闭塞静脉，避免肠梗阻和门静脉高压。 1、抗生素：有报告称，如果发烧和白血球上升，无论有无细菌感染，抗生素都要尽快被使用，仅抗生素闭塞的静脉就会重新开通。 2、抗凝固治疗：抗凝固至少3个月以上，有长期促进凝固的高危因素的患者必须长期接受抗

6、凝固治疗。 (50%、40%、10%、5%) 3，其他：外科取血栓术、全身或局部溶栓术、门静脉搭桥术及TIPS。 (15%、60%、25%、60%) *至今还没有正式的研究来比较抗凝固和其他方法的风险/优点。 但是，与单纯的抗凝固治疗相比，创治疗不仅治疗效果差，而且有更大的风险。、巴里n、Am J Surg、1996； Bates SM，Negl J Med，2004； de Franchis R、J Hepatology、2005； 霍尔林gshead m、J Vasc Interv Radiol 2005； Malkowshi P、Hepatogastroenterology 2003；

7、处理Laurie D. DeLeve、Hepatology、2009、急性PVT的建议要点：如果急性PVT患者考虑保守治疗，抗凝固治疗时间至少3周，刚开始低分子肝素迅速抗凝固，患者情况稳定后口服抗凝固。 如果急性PVT患者长期存在栓塞风险因素，建议长期抗凝固治疗。 如果没有禁忌症，血栓波及肠系膜静脉的患者也建议长期抗凝固治疗。 急性PVT患者有感染的根据，立即接受了抗生素治疗。 Laurie D. DeLeve，Hepatology，2009，慢性PVT，定义：慢性PVT，又称门静脉海绵样变性，可合并食道胃底静脉曲张、门静脉高压性胆道症、门静脉高压性胰管症。 临床表现及Lab :食道胃底静脉曲

8、张破裂出血(稀)，脾大、胆汁淤积，亚临床肝性脑病肝功能大部分正常，凝血功能中度异常，肝肺综合征。 影像学检查和诊断：腹部超声波、CT或MR (见下)。 Laurie D. DeLeve、Hepatology、2009； Condat B、Hepatology、2003； Condat B、Gastroenterology、2001； Minguez B、Hepatology、2006； Dumortier J，Endoscopy，2003 Chou CK，Abdom Imaging，2004，诊断，影像学检查：地图样爬行结构，门静脉及其主要分支不足。 门动脉通常扩张。 如果没有肝硬化，肝脏尾叶

9、增大，左侧叶和右叶萎缩。 因为脐静脉闭塞下游的门静脉左支，所以通常不扩张。 胆道和硬化性胆管炎的影像学特征相似，呈珠状变化。 胰脏的静脉海绵样变性也容易被误认为胰肿大。 特征的变化是形成许多微小的侧支循环血管包围主要的胆管，注射造影剂的门静脉相增强。 Chou CK、Abdom Imaging、2004； Condat B、Hepatology、2003； Dumortier J、Endoscopy、2003 .慢性PVT的诊断建议要点、初诊门静脉高压的患者，都要考虑慢性PVT的诊断。 诊断慢性PVT需要腹部彩超和腹部CT或MR。 诊断慢性PVT，可见地图状匍匐行静脉代替正常门静脉。 Laur

10、ie D. DeLeve、Hepatology、2009； 治疗、上消化道出血的防治： -受体阻断剂、内窥镜下治疗(硬化剂、结扎)、TIPS、外科门体搭桥术、脾切除术、血管离断术。 预防血栓复发：抗凝固治疗。 门静脉高压性胆道疾病的治疗：内窥镜下管术、门体旁路术、Condat B、Gastroenterology、2001； Orloff MJ，J Am Coll Surg，2002； 森zolo m、校准物理、2006； Orr DW，Hepatology，2005； Kitchens CS，J Thromb Thrombolysis，2007； Dumortier J、Endoscopy、

11、2003； Chaudhary A，Br J Surg，1998 .慢性PVT的治疗建议要点，所有慢性PVT应筛选是否存在食道、胃底静脉曲张，有活动性出血应立即治疗，有肝硬化应采取一级和二级出血预防措施。 非肝硬化慢性PVT，如果没有禁忌症，就有静脉血栓形成的长期风险，可以考虑长期的抗凝固治疗。 对于伴有静脉曲张的慢性PVT患者，可以在预防静脉曲张出血的基础上，开始抗凝固治疗。 Laurie D. DeLeve、Hepatology、2009； 肝硬化合并PVT，流行病学： PVT在肝硬化中常见肝硬化越严重，PVT的发生率越高，肝癌最常见的PVT在非肿瘤性肝硬化中的患病率为0.6% (发病率不

12、详)。高危因素：局部全身因子(多因素：先天性继发，解剖学动力学)男性，腹部手术，肝脑，腹水，GIB，低PLT，Child-Pugh C级等内窥镜下治疗EV FLeiden，MTHFR和抗凝固基因突变(5F )，PC/PS和抗凝血因子减少了最常见的肝细胞癌浸润(尤其是门静脉D23mm，血AFP上升时)，Tublin ME，AJR Am J Roentgenol，1997； Nonami T、Hepatology、1992； Amitrano L、Hepatology、2000； Amitrano L、Endoscopy、2002； Amitrano L、jaheptaol、2004； (2021

13、2 mutation )，流行病学：肝硬化代偿期合并PVT1%； 肝移植后合并PVT 8-25% PVT的患者中，肝硬化占22-28%，肝硬化合并PVT，肝硬化合并PVT，肝炎肝硬化分析门静脉栓塞的位置和程度的表，Hitoshi Maruyama，theamericanjournalofgast 2013 HM的研究表明，1、传统观点1 .高凝状态促进肝硬化患者PVT合并的发生和发展2 .由于门静脉血流动态的变化，PVT是肝硬化患者的严重并发症3 .门静脉血流缓慢是PVT进展的高危因素2 .新观点1 .在肝炎肝硬化患者中， 多个相关静脉栓塞是PVT复发的提示因素2.PVT最常见的结果是自然溶解

14、还是静止不变3.PVT对肝硬化患者的预后不太影响，肝硬化合并PVT、肝硬化合并PVT、Hitoshi Maruyama， theamericanjournalofgastroenterolgoy，2013，肝硬化合并PVT，原因：高凝状态门静脉血流下降症状：脾大常见，急性PVT发烧、腹痛，慢性PVT常见EGV、吐血、腹水、消瘦的一半以上患者为GIB和肠诊断：腹部彩超，CT及MR； 肝闭塞门静脉穿刺活检特异性高，但敏感性低。 治疗：抗凝固(门静脉支架)、内窥镜治疗、脾切除术、门体搭桥术、TIPS。 建议或反对抗凝固治疗的意见还没有具体制定。 最后的决定要个人分析。 Laurie D. DeLeve、Hepatology、2009； Amitrano L、Hepatology、2000； Amitrano L、Endoscopy、2002； Amitrano L、jaheptaol、2004； 有待研究，1 .提高肝病患者蛋白c、蛋白s、抗凝固因子异常和抗磷脂综合征的早期检测2 .选择和测定急性PVT治疗后再通的预测因子3 .单纯抗凝固效果不好的情况下，独创的门静脉肠间膜静脉再通方法的评价(风险/收益)4.开展随机对照研究， 5 .开展更多的研究，分析肠系膜静脉左侧门静脉静脉旁路术的可行性和长期疗效。 Laurie D. DeLeve，Hepa