脂肪肝影像表现ppt课件

1、。1。脂肪肝：影像学表现和诊断陷阱。2。脂肪沉积是肝脏断层扫描中最常见的异常表现。常见表现包括弥漫性脂肪瘤病、伴有部分正常肝脏的弥漫性脂肪瘤病和局灶性脂肪瘤病。非典型表现(如多发性结节和血管周脂肪瘤病)将导致与肿瘤、感染和血管疾病的鉴别诊断困难，尤其是当肝脏混合或不均匀脂肪瘤病时。为避免误诊，正确建议进一步检查，影像医生应熟悉脂肪肝沉积的各种表现，尤其是超声、CT和MRI的不同表现。此外，了解其高危因素、病理生理学、组织细胞学和流行病学特征有助于避免误诊和制定进一步的检查计划。4。前言脂肪肝是肝脏在腹部断层扫描中的常见表现，影像学检查往往能做出直接诊断，但肝脏脂肪沉积可有类似肿瘤、感染和血管病

2、变的表现，往往导致误诊、不必要的进一步检查和侵入性手段。为了避免类似的错误，影像医生应该了解肝脏脂肪瘤病的各种表现。本文描述了肝脏脂肪瘤病的病理生理学、组织细胞学、流行病学和影像学表现。作者描述了肝脏脂肪变性的超声、CT和MR的不同表现，并讨论了诊断陷阱和如何将肝脏脂肪变性与其他对肝脏更有害的疾病区分开来。高风险因素和病理生理学特征脂肪肝是指甘油三酯沉积在肝细胞细胞质中的一大类疾病。两种最常见的情绪类型是酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝是由过量饮酒、非酒精性脂肪肝、胰岛素抵抗及其代谢综合征引起的，其他引起肝脏脂肪变性的原因有病毒性肝炎和服用大量药物。罕见病例是饮食、营养和先天因素(表

3、)。所有上述条件将导致肝细胞中甘油三酯的积累，这将影响肝细胞的脂质代谢，尤其是游离脂肪酸的代谢途径(1-6)。位于肝脏中央(靠近中央静脉)的肝细胞最容易发生代谢性疲劳，而位于外围的肝细胞则容易积累脂肪(1，7)。在这种情况下，中央静脉区域容易发生肝细胞脂肪变性。反过来，整个肝叶出现弥散和相对均匀的脂肪沉积(7，7)。在许多情况下，脂肪肝可发展为脂肪肝肝炎(伴有炎症、细胞损伤或伴有脂肪变性的纤维化)，然后发展为肝硬化(7-10)。然而，脂肪肝发展为脂肪肝肝炎并不常见。有人提出了“两个打击”的理论。“第一次攻击”是肝细胞中甘油三酯的积累，这使得肝细胞容易受到“第二次攻击”。然而，当“第二次打击”没

4、有发生时，疾病不会恶化。虽然“二次打击”的具体情况尚不清楚，但它被认为是一种进一步加重的细胞损伤事件，它促进炎症和细胞损伤，并促进肝纤维化和肝硬化的发生。一些数据表明，肝细胞变性和其他疾病(如病毒性肝炎)的共存可以促进疾病的进展，这支持了“两击”理论。在放射学文献中，肝脏脂肪浸润经常被用来描述脂肪沉积。虽然这种预测是常用的，但它具有误导性，因为脂肪浸润的细胞学特征是肝细胞中游离甘油三酯液滴的积累，但在其他类型的细胞中很少见。肝实质内不发生脂肪浸润，但脂肪肝更准确，所以本文采用脂肪肝作为谓语。为了满足分级的需要，病理学家目测肝细胞中含有脂滴的部位，并且经常使用五级方法(0%，1%-5%，6%-3

5、3%，34%-66%，67%)，而不考虑脂滴的大小。脂肪肝的流行病学脂肪肝的发病率为15%，在大量饮酒(60g/天)的人群中约占45%，在高脂血症(50%)或肥胖(30kg/m2)人群中约占75%，在大量饮酒的人群中约占95%(4，11-16)。脂肪肝的影像诊断肝脏活检的组织学分析是诊断脂肪肝的金标准，但脂肪肝也可以通过断层扫描来诊断。超声诊断正常肝脏回声等于或略高于肾皮质和脾脏回声，肝脏血管显示清晰如果肝脏回声超过肾皮质或脾脏，超声衰减，肝脏轮廓模糊，肝脏结构不清，则可诊断脂肪肝(17-21)。为了避免假阳性，在进行诊断之前，必须满足上述两个条件。在CT平扫诊断中，肝脏密度略高于脾脏和血液，

6、肝脏血管密度相对较低(图2)。如果肝值低于脾的40Hu(24-26)或肝CT值低于脾的10Hu(17，22，23)，则可诊断脂肪肝。在脂肪肝的严重病例中，肝脏中的血管相对于肝实质是密集的(17)。其他人支持其他标准。Ricci等人认为，通过测量肝脏和脾脏密度的比率，小于1的比率是脂肪肝的诊断标准(27)。在这组实验中，肝脏脂肪组成也通过平面扫描CT和脂肪校准模型来测量。增强扫描对脂肪肝的诊断不可靠，因为肝脾密度差与扫描时间和扫描技术有关，正常值和异常值的范围重叠(28，29)。在增强扫描期间，当肝密度的绝对值低于40Hu时，可以诊断脂肪肝，但是该标准限制了灵敏度。11、磁共振诊断化学位移梯度回

7、波成像同相和同相图像最常用于脂肪肝的诊断，而正常肝实质同相和同相图像的信号强度相似(图3)。如果反转图像位置的肝脏信号低于相位(30-33)的肝脏信号，则可能存在脂肪肝，并且根信号的减少程度也可以定量地测量肝脏脂肪。用化学脂肪饱和序列观察肝脏信号强度的损失可以诊断脂肪肝沉积，但不如化学位移梯度回波序列对诊断脂肪肝敏感。在同相梯度回波图像、T1或T2自旋回波图像上，高于正常肝脏的信号也表明肝脏脂肪沉积，但是这种表现既不敏感也不特异(30-32、35、36)，除非测量技术被精确校准。磁共振质子波谱是测量脂肪肝最准确和无创的方法(37-39)。然而，这种方法不生成解剖图像，因此超出了本文的范围。超声

8、检测脂肪肝的灵敏度和特异性分别为60-100%和77-95%(4，17，19)，平片CT分别为43-95%和90%(40)，化学位移梯度回波图像分别为81%和100%(31)。尽管目前处于发展阶段的磁共振即使在肝脂肪含量低时也是可靠的，但当肝脂肪含量低于活肝重量的30%时，超声、CT和磁共振仍不能可靠地诊断脂肪肝(19，23)。目前，一些研究已经改进了CT和MR技术，这些技术有望对脂肪进行定量分类(27，31，34，37)。14，肝脂肪浸润显示弥漫性脂肪浸润，这是最常见的肝脂肪浸润类型，并且肝被均匀地涉及，并且可以直接诊断根系统(图4-6)。15、局灶性脂肪浸润和弥漫性脂肪浸润伴局灶性正常肝脏

9、局灶性脂肪沉积和弥漫性脂肪沉积伴局灶性正常肝脏是相对罕见的类型。其机制尚不完全清楚，但据认为与这些区域的异常静脉引流有关，如异常胃静脉引流(41，44)。据报道，肝胰岛素瘤转移附近有肝脂肪沉积，这被认为与局部胰岛素对肝细胞甘油三酯合成和循环的影响有关(47-49)。由于局灶性脂肪增多症和弥漫性脂肪增多症与局灶性正常肝脏可表现出相似的肿块，所以在影像上考虑脂肪浸润病灶而不是肿块，其原因是：局灶性正常肝脏的局部脂肪增多症和弥漫性脂肪增多症具有特征性的发生部位，对肝脏血管和其他结构无占位效应，呈地理图形而非圆形或椭圆形，边界不清。增强扫描增强类似或弱于正常肝实质。受影响的区域通常相对较小，但有时病变

10、和正常肝实质可以融合成一个大的异质区域(图7-9)。16，多灶性脂肪营养不良是一种不常见的表现，病灶分散在整个肝脏，没有特定的位置(图10)(50-52)。病变可以是圆形或椭圆形，类似于结节。很难做出正确的诊断，尤其是在已知恶性肿瘤的情况下。此时，化学位移梯度回波序列图像比CT或超声诊断更可靠。其他如占位效应、病灶大小随时间的微小变化、增强扫描时病灶的增强程度与正常肝实质相似或低于正常肝实质。在某些情况下，脂肪沉积是融合的(图11)。在一些肝硬化患者的再生结节中也可以看到多灶性脂肪沉积，称为脂肪再生结节。此外，肝脏多灶性脂肪沉积的发病机制尚不清楚。嘿。18，19，肝中的血管周围脂肪沉积血管周围

11、脂肪沉积之前已经描述过(24)。其特征是肝静脉、门静脉或两者周围的脂肪晕(图12、13)。当扫描平面平行于血管时，它是轨道的或管状的，当扫描平面垂直于血管时，它是圆形的或圆形的。可靠的诊断基于这样的事实，即相反相位的病变信号明显低于相同相位的信号，并且对周围血管没有占据作用。肝内血管周脂肪沉积的发病机制尚不清楚。对于肾功能衰竭和胰岛素依赖型糖尿病伴包膜下脂肪沉积的患者，在肾透析期间将胰岛素添加到透析液中。当添加胰岛素时，肝包膜下的肝细胞将暴露于比其他部位更高浓度的胰岛素。因为胰岛素促进游离脂肪酸转化为甘油三酯，所以胰岛素的腹膜内给药导致肝包膜下的脂肪沉积，其特征在于肝脏边缘融合的透明脂肪结节或

12、脂肪沉积区(49，53)。结合病史和影像学检查将有助于脂肪肝的正确诊断。一般来说，病灶或多灶性脂肪沉积与原发性肝脏病变(如肝细胞癌、肝腺瘤和局部结节性增生)或转移性病变之间的鉴别诊断并不困难，因为这些病变具有占位效应，并且在注射造影剂后具有明显或不均匀的增强，并且病变中可能存在坏死或出血(图14-16浸润性肝细胞癌(HCC)是一个例外)。在CT图像上，显示轻微占位效应和少量坏死，类似于正常肝实质强化和不均匀脂肪沉积。我们的经验是磁共振图像通常可以做出正确的诊断，但结合纤溶酶标记更有帮助。25，26，很难将低血容量转移性肿瘤和淋巴瘤与低血容量转移性肿瘤和淋巴瘤区分开来，但根的临床表现和影像学特征

13、(如病变的形状、位置和脂肪成分)往往能做出正确的诊断。应使用化学位移梯度回波图像来反映病变中的脂肪含量。27.异常灌注可能显示类似的脂肪沉积，但它只出现在增强扫描的动脉期和门静脉期。在平面扫描和平衡期没有这种表现(图17-19)。在超声和CT诊断肝脂肪变性中，有许多鉴别诊断，包括水肿、感染、出血和淋巴管扩张(54，55)。水肿、感染和淋巴管扩张对称地影响肝门。出血对称地影响肝门静脉结构，并常伴有撕裂或其他损伤。这些病变不伴有脂质成分。因此，如果使用化学位移方法，血管周围组织的信号在相反的阶段降低，这可以对肝脂肪沉积做出正确的诊断(图20)。29岁，30，诊断陷阱包括含脂肪的原发性肿瘤、肝腺瘤、

14、肝细胞癌和相对罕见的局灶性结节增生，所有这些都可以包含脂质成分(56，57)。因此，如果不能通过在病变中发现脂肪来排除上述疾病，则有必要结合临床和影像学表现(如形态结构、占位效应、增强特征等)。)(图21)。嘿。31，32岁。低密度病灶的CT扫描密度低于40Hu，因此无法确定肝脂肪沉积。例如，局部缺血、粘液瘤转移或脓肿可能显示低密度(58，59)。然而，结合临床表现，实验室检查和其他CT表现，往往可以作出正确的诊断。必要时可以使用化学位移梯度回波技术。相关疾病：肿瘤血管肿瘤局灶性正常肝脏类似于强化肿瘤。如果不进行平面扫描，会出现弥漫性脂肪沉积根病变的形状和位置可以被正确诊断，并且当诊断仍然困难时使用化学位移梯度回波技术(图16)。嘿。35岁。36岁。结论脂肪肝是一种常见的影像学表现，其发病率因人而异，约为15-95%。诊断的金标准是组织活检，但肝脂肪沉积的诊断可分别通过超声、CT或MR的无创检查