肿瘤与血栓ppt课件

1、.,1,肿瘤相关性静脉血栓栓塞症诊断与治疗,.,2,定 义,静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓形成(DVT)和/或肺栓塞(PE) 同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式,.,3,流行病学,肿瘤相关VTE：1865年，法国医师 Armand 首次报道癌症患者合并静脉血栓栓塞,Armand TrousseauMD,.,4,流行病学,所有VTE中: 20%发生于肿瘤患者 VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤 10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤,.,5,流行病学,所有肿瘤患者: 15%发生有症状的VTE 20%反复发生VTE 25%发生双侧DVT 50%尸检发现VTE,.,6,

2、流行病学,肿瘤类型与VTE,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285,.,7,流行病学,癌症合并VTE死亡率大幅升高,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285,.,8,病理生理,Rudolph Virchow 1858年提出VTE形成 三联病理生理理论,.,9,发病机制,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关 促凝因子 细胞因子 促凝反应,肿瘤相关 卧床 体弱 瘤栓 肿瘤压迫,肿瘤相关 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮 C因子损伤内皮,Virchows理论,.,10,肿瘤和凝血系统的相互反馈,Nicole M.Jou

3、rnal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911 Paolo P.Lancet 2005;6:401-410 AY.Circulation.2003.,肿瘤细胞,凝血系统,生长 侵蚀 转移 新生血管,促凝 纤溶抗纤溶 生长因子 细胞因子,.,11,临床表现,.,12,影像学诊断,.,13,.,14,ASCO 指南: 术后VTE 的预防,所有肿瘤患者术后，应考虑预防 患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续30分钟以上应该接受药物预防 预防至少持续至术后710天, 伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至4周,.,15,抗凝禁忌,NCCN-201

4、0 ASCO-2007,抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书,.,16,肿瘤相关VTE治疗,NCCN-2010 ASCO-2007,.,17,非药物性,间断式气囊静脉压迫(IPC),弹力袜,Inferior 腔静脉过滤器,药物,普通肝素(UH),低分子量肝素 (LMWH),口服抗凝剂,介入治疗,肿瘤相关VTE治疗,.,18,VTE治疗推荐 1,确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗 可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射 如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素），直至INR在23之间,.,19,VTE治疗推荐 2,DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上

5、的低分子肝素或华法林治疗 合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗,.,20,VTE治疗推荐 3,推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）： 近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗 肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗,.,21,普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全 维生素 K 拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响,VTE治疗推荐 4,.,22,MALT的研究设计,Klerk CPW et al. J Clin Oncol 20

6、05;23:2130-5,302 名无治疗实体恶性肿瘤患者,*第1 和 2 周: 每天2次 0.4 mL 如 70 kg 第 3 到 6周: 相同剂量 每天1次,那屈肝素 (n=148)*,安慰剂 (n=154),死亡率,循证依据无VTE肿瘤患者生存期的延长：,.,23,MALT研究中的肿瘤类型,Klerk CPW et al. J Clin Oncol 2005;23:2130-5,.,24,对于平均寿命 6个月的癌症患者，低分子肝素组疗效更好,Klerk CPW et al. J Clin Oncol 2005;23:2130-5,生存,p=.010,随机化后时间（月）,.,25,低分子肝

7、素延长生存期不增加主要出血事件,Klerk CPW et al. J Clin Oncol 2005;23:2130-5,.,26,顺铂 + 吉西他滨 + 那屈肝素 0.3 mL od (n=34) 2. 顺铂 + 吉西他滨 (n=33),Icli F et al. Proc Am Soc Clinical Oncol 2003;22:286,生存率,病情进展时间,低分子肝素延长无VTE晚期胰腺癌患者生存期,.,27,化疗肿瘤患者的血栓预防PROTECHT研究,研究对象 发生远处转移或局部进展的肿瘤患者 肺癌 乳腺癌 胃肠道肿瘤 (胃、结肠、直肠、胰腺) 卵巢癌 头 84:1932-1934.

8、,.,54,抗凝治疗,对于疑诊PE的患者即需立即启动抗凝治疗 是降低住院期间死亡率的关键措施 临床中绝大多数患者应用低分子量肝素抗凝治疗,.,55,抗凝治疗,周末住院的PE患者预后差于周中住院患者 主要原因为启动抗凝治疗的时间延后,Circulation. 2009;119:962-968,周末住院,周中住院,.,56,抗凝治疗-华法林,维生素K拮抗剂-华法林的应用问题,.,57,抗凝治疗-普通肝素,起效快 半衰期短 抗凝作用消失快，适用于高危出血患者 不经肾脏代谢 适用于严重肾功能不全患者 (CrCl 30ml/min) 孕妇 肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高 需要监测aPTT,.

9、,58,抗凝治疗-低分子量肝素,分子量 4000-5000 kDa 根据体重给药 严重肾功能不全(CrCl 30ml/min) 治疗剂量需减量使用 预防剂量无需调整 HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低 注意监测肝功能,.,59,腔静脉滤器 适应征,抗凝治疗禁忌 抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史 中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期/计划CNS外科手术 严重血小板减少症 抗凝失败 即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧复 即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展 肝素引起的血小板减少症 术前准备 拟行肺动脉内膜剥脱术或取栓术患者,J Vasc Interv Radiol. 2006;17:44959.,.,60,急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共识,中华内科杂志. 2010;49:74-81,.,61,小 结,PE为常见肿瘤并发症，易被漏诊而导致患者猝死 诊断主要依赖D-dimer水平和影像学检查 重视使用PE诊断危险评估-根据右心功能而不是血栓面积来评估PE危险度 重视治疗策略规范-高度疑诊或确诊的患者应立即给予抗凝治疗,.,62,.,63,非住院患者抗凝预防推荐,高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗： 腹部或骨盆手术后患者 有VT