脊柱关节炎概念演变与临床对策ppt课件

1、脊柱关节炎概念演变与临床对策,医学百事通转载,1,.,主要内容,血清阴性脊柱关节炎概念演变 血清阴性脊柱关节炎主要临床特征 生物制剂在血清阴性脊柱关节炎治疗中应用,2,.,SpAs定义,Seronegative Spondyloarthropathes，SpAs Seronegative Spondyloarthritises，SpAs 一组相互关联的多系统炎性疾病， 强直性脊柱炎、 反应性关节炎、 赖特综合征、 银屑病或炎性肠病相关的脊柱炎和外周关节炎、 幼年发病的脊柱关节病 分类未定的脊柱关节病uSpAs。,3,.,脊柱关节炎家族,4,.,共同特点（一）,有家族聚集倾向； 与HLA-B27

2、有不同程度的关联，尤以强直性脊柱炎和赖特综合征为著； 各种疾病在临床上常有以下表现的单独出现或重叠存在，如银屑病样皮疹或指甲病变、眼炎、口腔、生殖器溃疡、尿道炎、前列腺炎、结节性红斑、坏死性脓皮病及血栓性静脉炎； 炎性外周关节炎常为病程中的突出表现。,5,.,共同特点（二）,无类风湿皮下结节； 类风湿因子阴性； 有X线证实的骶髂关节炎； 病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，而不在滑膜； 非肌腱端的变化也可发生在眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤。,医学百事通,6,.,脊柱关节炎的发病机制,HLA-B27与SpA并非绝对相关, AS特征性临床表现主要见于B27阳性患者 B27阴性者也可患病 H

3、LA-B27阳性者仅16.7%发病,说明环境因素与其它遗传因素也参与SpA的发病,7,.,脊柱关节炎的主要病理过程,肌腱端炎,滑膜炎,骨重塑,反应性硬化和吸收,新骨形成,I N F L A M M A T I O N,8,.,SpA病程演变,放射学前阶段 （中轴型uSpA）,放射学阶段 （AS）,背痛 （MRI：可提示骶髂关节炎）,背痛 放射学和 骶髂关节炎,背痛 韧带钙化,时间（Years）,1984改良纽约分类标准,医学百事通，医生在线咨询,9,.,标准演变,1961年罗马标准 1966年纽约标准 1984年修改的纽约诊断标准 1985年国内标准 Amor分类标准（1990） 1991年欧

4、洲SpAs分类标准 ESSG分类标准(1991),10,.,ASAS诊断中轴SpA的标准（2009）腰背痛3个月以上, 起病年龄45岁,影像学骶髂关节炎证据* + 1条SpA特征 或 HLA-B27 + 2条其他SpA特征,炎性腰背痛 关节炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 银屑病皮疹 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应好 SpA家族史 HLA-B27+ CRP水平增高,* MR示活动性(急性)炎症，高度提示与 SpA相关的骶髂关节炎 或符合修订纽约标准定义的肯定X线 骶髂关节炎,敏感性83%，特异性84%， 影像学(骶髂关节炎)本身敏感性66%， 特异性97%,Ann Rheu

5、m Dis, 2009, 68(6):777-783,11,.,ASAS 炎性背痛标准（2009）,Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788,发病年龄 40 岁 隐袭发病 运动后改善 休息不能改善 夜间痛 (起床后改善),以上5项中满足4项可诊断炎性背痛,敏感性:80%; 特异性72%,12,.,ASAS外周SpA的分类标准（2009）, 1 SpA 临床特征 葡萄膜炎 银屑病 克罗恩病/结肠炎 既往感染史 HLA-B27 影像学所示骶髂关节炎,关节炎或肌腱端炎或指炎 加, 2 其他的SpA 临床特征 关节炎 肌腱端炎 指炎 炎性背痛 (病史

6、) SpA家族史,或,敏感性75%, 特异性82%,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 in press,13,.,2010年ASAS诊断早期SpA的新标准,联合标准，起病年龄45岁,M Rudwaleit,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:2531,14,.,2010年ASAS诊断早期SpA的新标准,联合标准，起病年龄45岁,M Rudwaleit,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:2531,15,.,*: 最佳估计,阳性似然比（LR+）= 敏感性/（100-特异性）,Rudwaleit M et al.

7、Ann Rheum Dis.2004,63:535-543,强直性脊柱炎/中轴型脊柱关节病:典型症状,16,.,不同脊柱关节炎的主要鉴别点,特征 AS ReA/RS JSpA PsA IBDA 发病年龄（岁） 3倍 男性优势 男性优势 男女相等 男女相等 通常发病方式 隐袭 急性 多种多样 多种多样 隐袭 骶髂关节炎 100% 50% 50% 20% 20% 脊柱炎 100% 50% 50% 20% 20% 骶髂关节炎类型 对称 不对称 多变 不对称 对称 外周关节受累 25% 90% 90% 95% 经常 眼受累 25-30% 常见 20% 偶尔 偶尔 心脏受累 14% 510% 极少 极少

8、 极少 皮肤受累 无 常见 少见 100% 少见 指甲受累 无 无 无 6070% 无 发病的感染源 不清楚 肯定 不清楚 不清楚 不清楚,17,.,强直性脊柱炎的鉴别诊断,机械性腰痛 其它脊柱关节病与类风湿关节炎 髂骨致密性骨炎 代谢性骨病 DISH（弥漫性特发性骨肥厚） 骶髂关节感染（普通菌，TB） 下腰背疼痛,18,.,主要内容,血清阴性脊柱关节炎概念演变 血清阴性脊柱关节炎主要临床特征 生物制剂在血清阴性脊柱关节炎治疗中应用,19,.,脊柱关节炎日益受到重视,过去十年内，脊柱关节炎(SpA)领域取得了重大进展，特别在新治疗、早期诊断、影像学技术及临床试验中转归参数定义的改善方面进展突出

9、 国际脊柱关节炎支持并促评估学会(ASAS)也致力于进脊柱关节炎的转化研究和临床研究 最终目标是改善脊柱关节炎患者的健康状况和临床转归,Company Logo,达到这一目标的方法,M Rudwaleit,et al. Ann Rheum Dis.2005(64):1305-1310,20,.,SpA的临床体征,骶髂关节炎（骶髂关节压迫、Gaenslen、4字试验阳性） 颈椎活动受限（枕壁距0cm） 胸椎活动受限（扩胸度5cm ） 腰椎活动受限（Schober试验4cm、 指地距减小 ） 其它：外周关节炎、跟腱炎、眼炎,21,.,脊柱关节炎的骨骼肌肉表现,肌腱端病(enthesopathy)：

10、常累及的部位有插入椎体的纤维环外层、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点和骨盆周围肌肉的附着点 滑膜炎：与光镜下RA的滑膜炎完全相同，仅在滑膜浸润的细胞数量上有微小差别。大多数SpA的滑膜炎以下肢、大关节受累为主，常为非对称性少或单关节炎,22,.,AS的病理特征附着点炎,骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛 都是由附着点炎造成的,23,.,脊柱关节炎的关节外表现,眼：常为虹膜炎，有时为结膜炎，但是干眼症不是SpA的一个表现 皮肤：银屑病，伴有或不伴有指甲病变可见于PsA，但是ReA也可以有银屑病样皮疹，在临床和病理上很难将其与脓疱型银屑病区分,24,.,眼炎虹睫炎,约1/3的患者患病后出现眼部症状 单侧发

11、作 疼痛 食物模糊 可能造成青光眼 48周消退 很少遗留视力障碍,25,.,脊柱关节炎的关节外表现,肠道：溃疡性结肠炎或Crohn病均可发生炎性肠病性关节病，有人发现小肠的亚临床炎症常常与Crohn病难以区分，尤其在uSpA和幼年发病的类型中 泌尿生殖系或肠道：这些部位的感染是发生ReA的核心,26,.,脊柱关节炎的实验室检查,各SpA在疾病活动期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高 类风湿因子阴性，B27多阳性 关节液呈炎性改变 尿、便培养可能发现感染证据,27,.,SpA的影像学: X线片,外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏） 肌腱端病变（附着点骨糜烂或骨刺形成） 骶髂关节炎性改变（

12、不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变） 脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体方形变、竹节样脊柱）,医学百事通，在线咨询医生,28,.,强直性脊柱炎的脊柱与骨盆X线,29,.,强直性脊柱炎的脊柱X线正侧位,30,.,31,.,首发症状距AS确诊：需510年,Feldtkeller E, et al. Z Rheumatol.1999;58:21-30. Feldtkeller E, et al. Rheumatol Int.2003;23:61-66.,32,.,或,ASAS中轴型SpA的分类标准（起病年龄45岁，腰背痛3个月）,* SpA特征： IBP 关节炎 起止点炎（跟腱） 眼葡萄膜

13、炎 指（趾）炎 银屑病 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应良好 SpA家族史 HLA-B27阳性 CRP升高,影像学提示骶髂关节炎* + 1条SpA特征 *,HLA-B27阳性 + 2条SpA特征 *,*影像学提示骶髂关节炎： MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎 明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）,敏感性82.9%, 特异性 84.4%;,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.,33,.,骶髂关节MRI表现,活动性损伤 脊髓水肿/骨炎 滑膜炎 附着点炎 滑囊炎,结构

14、破坏性损伤 软骨下硬化 侵蚀 关节旁脂肪沉积 骨桥/强直,STIR （短时反转恢复序列）：脂肪组织低信号，液体高信号 T1（静脉注射造影剂后T1抑脂或不抑脂）：高 ，低,34,.,活动性炎性损伤: 骨髓水肿, A/C/D: STIR B: T1 A68;1520-7.,35,.,活动性炎性损伤: 滑膜炎,A: T1加权脂肪抑制像 B: STIR C: T1,Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.,36,.,活动性炎性损伤:附着点炎68;1520-7.,37,.,鉴别诊断:感染或骨折,A/B:左侧骶髂关节 感染性关节炎 A:STIR B

15、:T1 A68;1520-7.,38,.,骨髓水肿的诊断误区,A: 线圈效应(STIR) B: 伪影(增强T1抑脂) C: 血管模拟BMO (STIR),Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.,39,.,结构破坏性损伤, 骨硬化 A: T1 B: STIR A68;1520-7.,40,.,总结:骶髂关节炎的MRI定义(1),应用ASAS中轴型SpA分类标准时, 确定影像学条目之一的”MRI骶髂关节炎”是否成立, 需要看到骶髂关节活动性炎症性损伤 必须清晰地看到高度提示SpA的骨髓水肿(STIR像)或骨炎(增强T1), 而且它们分别在

16、典型的解剖学区域 单独出现的滑膜炎、附着点炎或滑囊炎等, 而不伴有BMO/骨炎, 不足以定义MRI骶髂关节炎,Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.,41,.,总结:骶髂关节炎的MRI定义(2),结构性损伤, 诸如脂肪沉积、骨硬化、侵蚀或骨性强直, 提示之前很可能发生过炎症。不伴有BMO/骨炎而单独存在的结构破坏不足以定义“阳性MRI” 支持阳性MRI定义所需信号数量 如果每个MRI切面只有一种提示活动性炎症的信号(BMO病变), 那么应在至少2个连续切面看到BMO病变 如果单一切面存在大于1个信号(BMO病变), 那么单凭该切面就足

17、够了,Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;1520-7.,42,.,或,ASAS外周型SpA的分类标准,* 加上以下2条 关节炎 肌腱端炎 指趾炎 IBP既往史 SpA家族史,* 加上以下1条： 银屑病 炎症性肠病 前驱感染史 HLA-B27阳性 葡萄膜炎 骶髂关节炎影像学证据（X线或MRI）,敏感性77.8%, 特异性 82.2%,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:25-31.,关节炎 或 附着点炎 或 指趾炎,43,.,放射影像学骶髂关节炎分级,强直性脊柱炎(AS)放射影像学标准：骶髂关节炎分

18、级，双侧2，单侧3-4,J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl II): ii1-ii44,44,.,SpA患者骶髂关节典型MRI病变类型,J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl II): ii1-ii44,45,.,SpA患者脊柱MRI病变典型部位,中轴型SpA中活动性炎症和慢性改变的典型部位,J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl II): ii1-ii44,46,.,脊柱关节病的预后,预后总体认为是良性的，但难以治愈 SpA患者平均在患病1

19、5.6年后停止工作 低教育程度、有眼炎、竹节样脊柱及共患疾病者预后更差 患病20年后，85%每天仍有疼痛与僵硬，60%需服药治疗 约5-10%对目前各种治疗缺乏疗效,47,.,强直性脊柱炎患者致残特征,AS致残过程,AS患者初次出现慢性症状到确切诊断为AS，一般要相差5-10年，延迟了患者的治疗1 AS致残率高，70%AS患者发生骨融合2 早期诊断与治疗可预防脊柱畸形2,J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64 L. J. Woodward1 and P. C. A. Kam2,48,.,强直性脊柱炎对患者造成严重影响,脊柱损伤,外周关节炎

20、,骶髂关节炎,最终导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活和工作能力,骨质破坏,Elli Kruithof,et al.Arthritis 65:442-52,51,.,ASAS/EULAR关于AS的管理建议-2,J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,52,.,ASAS/EULAR对AS处理建议,J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,53,.,1930s,1950s,1960s,1980s,1990s,2000s,2010s,注射金制剂,羟氯喹，皮质激素,D-青霉胺 S

21、ASP,MTX 口服金制剂 硫唑嘌呤,环胞素 来福米特 Etanercept Infliximab,Anakinra AdalimimabAbataceptRituximab,DMARDs的发展,54,.,传统DMARDs治疗AS疗效不佳,1 Braun J. et al. Ann Rheum Dis 2006,Apr 10 1147-53 2 Habel et al. Ann Rheum Dis 2005, 64;296-8 3 Habel et al. A 678-81,55,.,AS应早期诊断早期治疗,目前，AS患者初次出现慢性症状到确切诊断为AS，一般要相差5-10年，延迟了患者的治疗

22、 主要原因是医生与患者对AS的意识还不够强化 AS是从放射相改变前阶段至放射相改变阶段的持续疾病过程 通过临床症状、实验室检查及MRI可以在放射相改变前阶段即做出诊断,放射相改变前阶段 未分类的中轴型SpA,放射相改变阶段 AS,背痛 MRI：活动性骶髂关节炎,背痛 放射学骶髂关节炎,背痛 韧带骨赘,时间(年),J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64,56,.,TNF抑制剂治疗AS新方法,获得FDA 批准的TNF 抑制剂的种类1 恩利：依那西普(etanercept) 类克：英夫利昔单抗(infliximab) 修美乐：阿达木单抗(ada

23、limumab) TNF抑制剂特异地针对TNF,降低TNF的水平和或抑制TNF与滑膜内的靶细胞结合1 TNF抑制剂改变了治疗AS的传统方法2 TNF抑制剂治疗AS临床效果更佳2,林金盈，中国医院药学杂志2007(27)9:1285-1286 M Rudwaleit,et al. Ann Rheum Dis.2005(64):1305-1310,57,.,炎症 (波动),骨侵蚀 破坏,炎症 由修复组织替代,骨质增生 韧带骨赘,1Sieper J et al. Arthritis Rheum 2008;58:649-656 2Maksymowych WP et al. Arthritis Rheu

24、m 2009;60:93-102,“有理由认为需要对AS患者进行早期诊断和早期有效干预：” 在软骨和骨破坏之前”1,如果TNF拮抗剂能够预防新的炎性病变的形成，那么若经过长期治疗，则有可能抑制放射学病变的进展2,AS 结构破坏评分 (mSASSS),SpA,病情进程中重要时间的假象顺序,58,.,TNF-抑制剂*早期治疗可提高患者反应率,10年 (n=37),达到BASDAI 50的患者比例(%),11-20年 (n=33),20年 (n=29),* 依那西普与英夫利昔单抗 BASDAI 50：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到50%,病程越短患者反应率越高，AS应早期治疗,J S

25、ieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64,59,.,TNF-抑制剂*早期治疗可提高疾病缓解率,* 依那西普与英夫利昔单抗,10年,达到疾病缓解的患者比例(%),11-20年,20年,J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64,病程越短疾病缓解越高，AS应早期治疗,60,.,ASAS关于TNF抑制剂治疗AS共识-1,J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,61,.,ASAS关于TNF抑制剂治疗AS共识-2,J Zochling, et a

26、l., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,62,.,益赛普治疗强直性脊柱炎多中心双盲随机对照临床研究,中华风湿病学杂志;2008,12(5),314-320,解放军总医院 中山大学附属第三医院 上海交通大学附属仁济医院,63,.,入选标准,n=143，平均病程9年以上 符合1966年AS纽约分类标准，人类白细胞抗原(HLA)-B27+ 中重度活动性AS Bath AS疾病活动性指数(BASDAI)4 脊柱痛VAS评分4,中华风湿病学杂志;2008,12(5),314-320,64,.,试验方案,试验组：益赛普25 mg， 每周2次，皮下注射 对照组：安慰剂,对照期,0周,6周,12周,开放期,黄烽等,中华风湿病学杂志;2008,12(5),314-320,试验组： 对照组：,益赛普25 mg， 每周2次，皮下注射,65,.,主要评价指标:ASAS20,患者疾病总体评价 (VAS评分) 夜间背痛和总体背痛 (VAS评分) BASFI 脊柱炎症,黄烽等,中华风湿病学杂志;2008,