胆囊癌护理查房

1、.,1,肿瘤科教育查房,2014年10月24日,.,2,责任护士汇报病情,.,3,责任护士汇报：,1558床，卢瑞琪，男，74岁，因“胆囊癌肝转移化疗后四周伴乏力”于2014-10-08由门诊拟“胆囊癌”收住入院，步入病室，入院T36.5，P66次/分，R18次/分，BP116/64mmHg。刻下：神志清，精神软，腹部隐痛，稍感乏力，胃纳欠佳，二便尚调，夜寐安，舌淡红、苔薄白、脉弦，证属：气滞血瘀。病人原有“慢性阻塞性肺病”史五年，“慢性结石性胆囊炎”史十年，二十年前因胃溃疡行胃大部切除术。入院后予入院宣教，完善各项常规检查，放置各类警示标识。病人已使用吉西他滨化疗四周期，08-21腹部CT示

2、肝脏多发转移，调整奥沙利铂化疗二周期，此次根据患者肿瘤症状进展，调整化疗方案。,.,4,责任护士汇报：,病人于10-11行右上臂头静脉PICC置管术，置入33cm，接有NS165ml+氟尿嘧啶75ml一次性输注泵维持120小时。辅以泮托拉唑护胃，昂丹司琼止吐，地塞米松减轻化疗副反应，还原谷胱甘肽、甘草酸二胺保肝，香菇多糖、胸腺法新提高免疫力，参麦益气扶正，中药汤剂以行气活血散瘀。现右臂PICC置管在位通畅，敷料包贴完好，无渗血、红肿，病人口腔黏膜完好，无恶心呕吐等不适。,.,5,护理问题和措施,.,6,护理问题及措施,1、10-08 08：00 护理诊断：疼痛：与肿瘤侵及肝脏组织有关。 护理措

3、施：(1)评估疼痛的性质，程度及部位，加强心理护理，予精神安慰。 (2)指导病人使用松弛术、转移注意力等方法，如看报，看书， 听音乐等，以减轻病人对疼痛的感受性。 (3) 告诉患者，如疼痛指数6分时，应报告医生使用止痛剂，并及时评估睡眠情况，根据医嘱使用催眠镇静药，并观察记录用药后的效果。 护理评价：10-10 10：00 能满足其对舒适的要求。,.,7,护理问题及措施,2、10-08 08：00 护理诊断：乏力：与久病体虚，气血生化乏源有关 护理措施：(1)卧床休息，提供安静的环境。 (2)病情允许的情况下，指导适当的功能锻炼。 (3) 经常巡视病房，提供病人所需。 （4）用药护理：积极纠正

4、病人的贫血，指导病人补充益气补脾的食物，如山药、百合莲子粥、薏米红枣粥等。 护理评价：10-11 10：00 病人能够完成日常进食洗漱活动。,.,8,护理问题及措施,3、10-08 08：00 护理诊断：饮食调护的需要：与饮食不节、七情所致以及外感六淫有关。 护理措施：(1)给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜 清淡易消化。 (2)指导其可增加益气补血之品如红枣、赤豆等。 (3)采取措施改善病人的食欲，尽量使食物色香味俱全，有良好的感官性状，进食前最好能休息片刻，提供整洁舒适的环境，少食多餐，应加强口腔护理，促进食欲。 护理评价：10-11 10：00 病人能按指导进食。,.,9,护理

5、问题及措施,4、10-08 08：00 护理诊断：焦虑：与病人担心病情变化，担心原发病预后有关。 护理措施：(1)建立良好的护患关系，积极主动与病人交谈，了解其焦虑原因，该病人家属要求对病人保密病情，与该病人交流应该注意措辞。 (2)多关心、爱护病人，鼓励病人与医生交流。 （3) 安慰病人,介绍本病的发生,发展,治疗转归情况, 使病人树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。 （4）与家属一起配合，参与病人的康复。 护理评价：10-11 10：00 病人焦虑感缓解，积极配合治疗。,.,10,护理问题及措施,5、10-08 08：00 护理诊断：知识缺乏：与缺少获取信息的来源有关。 护理措施：（1）放相

6、应疾病的报刊、宣教单等，给病人和家属做好相关知识的健康宣教。 （2）指导PICC置管及一次性输注泵的注意事项，安抚病人。 （3）指导食补中健脾的食品，如鸡蛋、瘦猪肉、大枣、桂圆、山药，少食多餐，餐后及时漱口，保持口腔粘膜完好，适量饮温水每日2000ml以上，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。 护理评价：10-11 14:00病人对疾病有一定认识，能积极配合治疗。,.,11,护理问题及措施,6、10-12 08：30 护理诊断：导管脱落、折叠的可能：与PICC置管及一次性输注泵有关。 护理措施：（1）与病人作好PICC置管后及一次性输注泵的相关宣教。 （2）做好记录，随时观察化疗泵的大小变化，了解

7、泵内药物是否注入顺畅。 （3）注意化疗泵与PICC管道的衔接处及各处开关是否打开、连接好，泵要放置妥善，放置牵拉导致PICC导管脱出。 护理评价：10-24 10:00 病人PICC置管及一次性输注泵在位通畅，固定 妥善。,.,12,护理问题及措施,7、10-12 15：00 护理诊断：便秘的可能：与疾病、化疗，饮食习惯改变有关。 护理措施:（1）指导病人每晚睡前用蜂蜜2匙冲水300毫升饮服。 （2）饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜及水果，如芹菜、青菜、香蕉、梨等，忌食油炸、辛辣、海鲜等发物。 （3）培养病人养成定时排便的习惯，即使病人无便意，也应坚持定时去蹲坐1020分钟。 （4）发生便秘后，可在医

8、生指导下使用开塞露或者缓泻剂，并观察记录用药后的效果。 （5）遵医嘱予耳穴埋籽，埋耳穴：胃、大肠、小肠。 护理评价：10-24 10：00 病人定时排便，大便通畅。,.,13,护理问题及措施,8、10-12 15：00 护理诊断：感染的可能：与疾病的发展，长期化疗及PICC置管有关。 护理措施：(1)化疗期间减少人员探陪，保持病室整洁，空气新鲜，定时开窗通风，避免到人群多的地方，注意个人卫生。 （2）适当运动，增强营养，提高机体免疫力。 (3) PICC置管后每7天更换一次敷料，更换敷料时需注意导管周围皮肤的消毒，保持导管周围皮肤的无菌环境，注意观察针眼周围皮肤有无红肿热痛、渗出等，如有异常及

9、时告知护士。 护理评价：10-24 10：00 病人未发生感染,.,14,护理体检,.,15,T,P,R,BP,84次/分,36.8,114/72mmHg,19次/分,测量,病人神志清，精神软，乏力较前好转，口腔清洁，粘膜完好，周身皮肤完好，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，右臂PICC置管在位通畅，敷料包贴完好，穿刺处无红肿、渗血，一次性输注泵运行正常，舌淡红，苔薄白，脉弦，证属：气滞血瘀。,.,16,护理质量检查,.,17,1、床单元：干燥平整，物品放置规范。 2、病人饮食：病人家属知晓饮食宜忌。 3、病人皮肤：清洁。 4、健康知识

10、：健康宣教实施到位。 5、心理护理、专科护理措施的落实：病人家属能积极配合治疗和护理。,.,18,护士长提问,.,19,1、何为PICC？PICC置管有何优点？ 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC） Peripherally 外围地 Inserted 插入 Central 中心的 Catheters 导管 是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术。,.,20,PICC置管的优点 （1）减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 （2）成功率高，并发症少 （3）不易脱出，液体流速不受病人体位影响 （4）化疗病人避免了化疗药物的外渗 （5）保留时间长,导管最长可留置1年 （6）可

11、由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定,.,21,2、PICC置管的适应症和禁忌症？ 适应症： （1）有缺乏外周静脉通道的倾向 （2）需输注刺激性药物，如化疗药 （3）需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN （4）需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 （5）同样适用儿童,.,22,禁忌症： （1）不能确认外周静脉 （2）病人的顺应性差 （3）预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、（4）血管外科手术史、放疗史 （5）有严重的出血性疾病 （6）上腔静脉压迫综合征,.,23,3、PICC置管后向病人及家属交代的注意事项？ 1、保持局部清洁干燥。贴膜有卷边、松动，贴膜下有汗液及时请护士换药 2、可

12、以从事一般日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需要避免使用这一侧手臂提过重的物体，不做引体向上、托举哑铃等持重锻炼。 3、睡眠时，注意不要压迫穿刺侧手臂。 4、穿衣时，先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖。脱衣时，先脱健侧衣袖，再脱患侧衣袖。注意不要将导管勾出。,.,24,5、可以沐浴但应避免盆浴和泡浴，沐浴前用塑料保鲜膜在弯处缠绕2-3圈，上下边缘用胶布贴紧，沐浴后检查有无进水，如有应及时换药。避免游泳等会浸泡到无菌区的活动。 6、治疗间歇期每七天到医院换药、肝素盐水脉冲式冲管、正压封管。 嘱咐儿童不要玩弄导管体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。 7、穿刺处如有红肿、疼痛、渗出，导管内有回血等异常情况

13、及时联络医生或护士处理。,.,25,4、PICC置管的如何维护（封管、更换辅料）？ 每七天一次的维护 更换接头 冲洗导管 更换敷料 请观看视频,.,26,发生感染如何处理？,处理措施： 1.局部百多邦软膏外涂或碘伏纱布按压 2.抬高患肢 3.监测生命体征、臂围 4.观察局部及全身症状 5.采集血培养、脓液培养 6.患肢静脉B超 7.抗炎、支持治疗,.,27,PICC拔管困难,夹闭综合征 夹闭综合征处理对策 夹闭综合征判断 导管夹闭程度及处理方法分级,.,28,夹闭综合征,胸部CT检查显示锁骨与第一肋间间隙狭小、导管嵌顿。 夹闭综合征-是指导管经锁骨下静脉时进入第一肋骨和锁骨之间的狭小间隙，受第

14、一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液，严重时可致导管破损或断裂。,.,29,处理对策,体位颈过仰伸位，即双肩下放一枕头，使头颈后仰、锁骨上抬，再将右上肢外展90，打开锁骨与第一肋骨之间的间隙 再次拔管，导管缓慢拉出后，检查导管完整性。,.,30,夹闭综合征判断,出现导管夹闭综合征的临床表现时，需通过胸部CT检查辅助诊断，从截断面直观了解导管的受压程度及受压位置；怀疑导管有破损时需通过导管造影确定导管的完整性。,.,31,导管夹闭程度及处理方法分级,0级：导管无压迫，无需处理； 1级：导管被轻微压迫，但不伴有管腔狭窄，每隔1-3月复查，检测有无发展到2级夹闭综合征; 2级：导管被压迫，同时

15、伴有管腔狭窄，应考虑拔管； 3级：导管破损或断裂，应立即拔管。,.,32,主查人提问其他人员补充,.,33,潘 妍：肿瘤科的PICC导管还是属于专科性很强的，我想下次是否可以将换药视频拍的更加详细，比如说棉签消毒以什么方向？管道消毒是否可以采取单独取用消毒棉签消毒？管道消毒一般在什么时候？对于管道、皮肤消毒做个特别的放大，让大家看的更加仔细。 把菊香：现在有些医院对于PICC导管留置的病人每次出入院都会做一次B超以确认导管位置，一方面对病人负责，同时也是对我们自己的一种保护，我们医院现在还没这样做，是否也可以考虑这样做呢？ 蒋莉群：我翻看病历后发现，该病人一直自服可待因，我们查房当中应当将次问

16、题体现出来，及时做好病人服药后的疼痛观察及评估。,.,34,蒋利群：现在PICC导管不光在肿瘤科有，一些科室也会碰到这样的病人。肿瘤科换药使用的是PICC置管换药包，别的科室是否也是用这样的换药包呢。因为对于PICC导管的消毒，有具体的浓度要求，更不能使用我们普通的安尔碘消毒，因为其对管道存在腐蚀性，有人已经做过相关的试验对比，在PICC维护时,单纯应用有效碘5000mg/L的活力碘消毒,能够达到消毒技术规范的标准(菌落数5 cfu/cm2),消毒效果是可靠的, 在一定程度上降低化学性静脉炎的发生率,提高护理安全性，希望大家能认识到这点，对于管道消毒还是要使用专科的消毒工具。 范 萍：潘旭你能说下我们一次性输注泵实际总容量是多少？ 潘 旭：一共是270ML。 范 萍：吴蝶你说说上臂围如何测量？ 吴 蝶：测量上臂围标准是以肘横纹上10cm为准。,.,35,主查人总结,.,36,范 萍：首先感谢大家能观看此次查房，这次肿瘤科的教育查房科内同志准备充分，比如认真准备查房内容，仔细拍摄了PICC导管的换药视频，年轻同志参与积极，表现的很好，专科特点突出，使大家具体细致的认识了PICC导管相关知识。我下面提出几点建议。一次性输注泵也是我们科室的专科特点，而且现在的泵和上