剖宫产瘢痕处妊娠

1、，1、剖宫产瘢痕妊娠，济源人民医院王秀珍。2，1978年拉森和索洛蒙首次报道了剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的概念。3，近10年以上，其发病率明显高于宫颈妊娠。如果CSP不及早诊断或治疗错误，严重的出血和子宫破裂会导致子宫切除，患者丧失生育能力，对女性造成无法估量的健康损害。如果CSP继续怀孕，胎盘植入的风险会增加3-5倍，有可能发生腹腔妊娠，因此知道这种特殊类型的怀孕，进行适当的治疗非常重要。4，CSP的定义和危险，孕卵在子宫剖宫产瘢痕中被称为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。目前国内外学者一致认为，CSP是宫外孕极其罕见的特殊形式，是特殊的近层妊娠。5，CSP的定义和风险，百度等(2000)，CSP有两种不

2、同的形式。一种是在怀孕期间成长为子宫，有继续怀孕的可能性，但经常到中后期有子宫破裂和严重出血等并发症。被深深植入疤痕的绒毛在怀孕初期有出血或子宫破裂的危险。6，临床病理类型的CSP，1 .胚胎停止早期发育2。胚胎早期发育停止，1 .妊娠囊局部吸收：瘢痕的子宫内膜因剖宫产损伤而发育不良，妊娠卵被植在疤痕中，胚胎可能因营养不良而提前停止发育。到了孕期，可以自行退化吸收，而不会引起明显的临床症状或少量阴道出血。8，胚胎早期发育停止，2 .毛囊绒毛剥离：子宫出血：毛囊较大，不容易吸收，绒毛剥离会引起子宫出血，着床上部胃薄，瘢痕组织，因此近壁收缩不良，断血管不易闭合。出血严重、持续时间长、突然大量出血，

3、可能导致血压下降或休克。局部出血：出血与停止发育的妊娠口袋混合形成肿块，肿块随着出血的增加而生长，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。9，胚胎停止早期发育，向子宫出血：如果子宫扩大出血，可能会发生子宫内出血，容易误诊为胎精和流产、不完全流产、葡萄胎等异常。出血性侵袭性颈管：如果出血没有及时流出，沉入子宫颈，宫颈肥大，可能会误诊为宫颈妊娠、不可避免的流产等。10，胚胎持续发育，1。早期子宫破裂：妊娠卵在瘢痕裂纹深度着床发育，囊扩张导致薄肌层，甚至血栓层突破，子宫破裂和腹腔内出血。11，胚胎持续发育，2 .中晚期出血：如果妊娠囊发育成峡部及子宫，并继续发育，迟早会发生胎盘前置、胎盘accreta及相关的

4、一系列妊娠、晚期及分娩并发症。例如晚期流产、早产、子宫破裂、产后胎盘分离或未分离的出血等。12，临床特点，剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床特点取决于受精卵的移植部位、深度、是否出血、出血时间、出血数量等。13，症状，1。正常早孕反应：与正常宫内妊娠没有区别。阴道出血：患者没有特殊出血。通常，如果治疗是主要症状，可以以多种形式出现：14，症状，自然情况：阴道流血持续不变，大量出血，类似月经，突然增加，突然大量出血，大出血，血压下降，休克。人工流产手术后：手术中出现大量出血。萨姆在不可调节的短时间内血压下降，可能会发生休克。手术后出血可能持续，也可能突然增加。15，症状，药物流产后：药物治疗后未排出明

5、显组织，或仅排出少量膜样组织。药物流后阴道出血继续否定或突然增加，进行清宫手术时出现大出血。16，伴有症状，大部分没有轻微腹痛或腹痛。短时间大量出血可能会出现出血性休克症状。，17，迹象，大部分没有特殊迹象，出血或子宫破裂发生时的相应迹象。18、辅助检查、b超是确定CSP诊断的可靠简便的检查手段，经阴道超声更有利于观察妊娠胶囊和子宫剖宫产瘢痕的位置关系；通过腹部超声，可以了解妊娠囊或肿块与膀胱的关系，并测量局部肌层的厚度。两种超声波检查同时进行，可以更充分地了解病情。19、超声成像的主要特征如下：1 .子宫和颈部没有怀孕口袋。子宫内膜线可见。子宫峡部的前壁有妊娠囊或不均匀的肿块。3.在疤痕处，

6、肌层连续性中断，肌层变薄，膀胱和间隙变窄。4.颜色多普勒成像(CDFI)显示，血液在毛囊或不均匀肿块周围流动，流速增加。20，血液HCG测定，血液HCG值与正常怀孕没有区别，或因胎儿的肉低于正常。临床血液HCG测量主要用于监测治疗效果。21，其他检查：三维超声、MRI和腹腔镜，通常不作为常规检查方法使用，仅在特殊困难的情况下适用于诊断困难的情况。22、23，鉴别诊断，1。子宫峡部妊娠是指包括侧壁或后壁在内的所有怀孕的卵子在子宫峡部粘连，因此可能没有剖腹产史。妊娠囊生长在子宫，颊附近层连续性多分支子宫形态正常。24，鉴别诊断，2。宫颈妊娠的临床特点与CSP相似，容易混淆，主要依靠b超检查。宫颈妊

7、娠，宫颈均匀性扩张使整个子宫呈小葫芦状，病变仅限于子宫颈，不超过内口，宫颈内口封闭，峡部不扩大。子宫颈有像毛囊一样的回声，细菌、胎心较少，胚胎不再发育的情况较多。出血的人可以是不均匀的中低回声组。子宫内膜线清晰，没有妊娠胶囊。子宫峡部肌层连续，结构正常。25，鉴别诊断，3。子宫内妊娠不可避免的流产中阴道出血往往伴有阵发性腹痛，逐渐加重，严重出血极少。b超有助于确认妊娠囊一般在子宫内，可以转移到子宫下半部或颈部，但与子宫内组织相连。子宫可能会积累血液，子宫颈内孔打开更多，但峡部不大扩张，子宫峡部前壁肌层连续。妊娠后出血明显减少，腹痛消失，随访b子宫，很快恢复了正常型。26，鉴别诊断，4 .子宫内

8、妊娠的不完全流产出血与组织体一起排出，然后持续出血，可能会有轻微腹痛。b超影像不完全流产时，子宫小于正经周数，子宫内可能有不均匀的回声或囊肿，峡部不扩张，前壁峡部连续。27，鉴别诊断，5。营养叶细胞疾病CSP在有出血淤血宫时可能与葡萄胎混淆。葡萄胎可以明显增加，变得柔软。b子宫内大部分为蜂窝状或落雪型，回声不均，部分葡萄胎为妊娠囊状结构，没有峡部扩张和扩张，子宫全壁峡部层连续。28，鉴别诊断，胎儿肉，子宫出血，毛囊已不可见的CSP病例有可能误诊为绒癌肌层侵入。绒癌在远处易转移，血液HCG水平大体高，有上升趋势。必要的话，定期追踪b超和血液HCG测量，组合兵力，调查排出的组织，帮助诊断。29，治

9、疗原则，治疗原则是病灶清除，患者的安全保障。根据患者的年龄、状况、超声影像、血液HCG水平、分娩要求等，提供以下治疗方法。治疗前要与患者充分沟通，签署知情同意书。30、治疗预期，主要情况良好，无症状，适合宫内生长，患者强烈要求继续妊娠。但如果继续怀孕，可能会有流产、早产、前置胎盘、前置胎盘、子宫破裂、子宫切除术等危险，一般不使用。应该劝告患者结束早孕。31、甲氨蝶呤(MTX)治疗，适合各种情况良好的CSP。最常用的药物是MTX。1.全身剂量按体重1mg/kg计算，或按身体表面积(如50mg/m2)、单个或多个肌肉注射计算。每周重复一次，血液HCG减少50%以上，可以进行静药观察。2.局部适用容

10、量为5-50毫克，用16-20针旋塞或注入面膜。32，MTX治疗注意事项，MTX治疗有效，但治疗时间长，有治疗失败的可能性。治疗中随时发生严重子宫出血，应在可进一步处理的医院进行；33，MTX治疗注意事项，在药物治疗时，应使用阴道彩色多普勒超声监测妊娠口袋或肿块周围血流信号的变化，定期测量血液HCG水平，了解治疗效果。34，MTX治疗注意事项，如果治疗效果满意，肿块明显减少，血流明显减少或消失。要注意血液HCG不满意，或高速低阻血流信号持续，患者对治疗反应不好，增加药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，随时可能出血11；35，应用MTX治疗注意事项、MTX保守治疗的CSP患者，血液HCG下降到5

11、0IU/L或正常后，通过b超监护转包术缩短治疗时间，减少出血风险；MTX有致畸作用，治疗后需要静药几个月才能再次怀孕。36、适合子宫内妊娠同步合并的局部穿刺，要求继续妊娠的人。用16-18号刺针刺穿毛囊，无需其他药物治疗即可吸收胶囊液。胎儿心跳部位的直接针刺可能会注入适量的氯化钾，导致胚胎停止发育。37，手术，38、CSP行吸入宫，刮水手术往往导致严重的子宫出血难以控制，因此如果确定为CSP，就不能轻易吸入宫或刮水手术。39、负压吸宫或刮宫术，绒毛栽培浅，毛囊小，子宫生长，或MTX治疗后满意时，可在b超检查中监控下行雨刷。40，负压吸宫或刮宫术，术前血液准备，纱布填塞，Foley输尿管(18F

12、)子宫插入局部压迫(注入30-90ml生理盐水，保存12-24h)，钳颈(3，6，)，41、腹腔镜或开放子宫部分切口囊和缝合，腹腔镜或开放子宫部分切口囊和缝合：直接手术切除妊娠囊，直接缝合伤口，或去除原伤疤后缝合。这个手术有大出血的危险，所以这个治疗方法必须是选择性的。局部形成大肿块，血管丰富的患者可以在子宫动脉栓塞后接受手术。42，43，44，通过子宫动脉栓塞，股动脉插管给子宫动脉注入栓塞，可以迅速有效地止血。明胶海绵颗粒是最常用的吸水性栓塞剂。子宫动脉栓塞与MTX结合，即术前或术后应用适当量的MTX，可以加强治疗效果。子宫动脉栓塞24小时后，用b超监视下行沙发手术，尽量去除胎囊保姆，加速病

13、变的吸收。此时手术安全，几乎没有出血，可以通过超声波减少子宫穿孔的危险。45，明胶海绵颗粒，外科领域：吸收性止血剂，无毒，抗相性，1米内完全吸收-安全有效的干预领域3360色剂，可吸收，色动脉在手术后几周内可再通-有效的临时色动剂价格是低成本吸收材料。不用担心对人体的长期作用。46，我的髂动脉结扎或子宫动脉上行，下行支结扎，我的髂动脉结扎有效，但子宫动脉支结扎有时不理想。47，子宫切除术或子宫切除术，这种方法是以短时间的大出血挽救患者生命的条件，没有其他办法的紧急措施。48，跟踪观察，1。患者出院后，应定期追踪超声及血清HCG检查，直到正常HCG为止。2.要求生育的女性再次怀孕的话，会通知CS

14、P，怀孕后期子宫破裂，胎盘植入的危险。3.没有生育要求的妇女必须立即实施适当的避孕方法。32岁女性49，患者女性“流产后17天，第二次清宫手术后9天，子宫内1天”，2012.11.27住院。7年后剖腹产1次。最后月经2012-9-23。30天诊断的尿液妊娠检查呈阳性。2012.11.07前少量阴道出血，在我院进行b超检查：子宫内妊娠牵张，子宫积液(患者自救，没有申报单)。HCG针、产前保护药物应用后出血量逐渐增加。50，17天前(2012.11.10)在mch中，b超：1，胚胎停止；2、子宫积液；3，骨盆积液。然后人工流产，手术过程顺利。患者没有头晕、心脏死机、恶心、呕吐等不适。在排放物中促进

15、使用起球、术后消炎、子宫收缩药物。阴道出血没有停止。51，9天前(2012.11.19) mch检查彩色多普勒超声：子宫大小735756cm，子宫下(切口处等)回到1 3736mm稍强的区域，可见宣布不完全流产。再次进行清宫术，手术过程顺利。术后消炎，促进子宫收缩，应用止血剂，出血逐渐减少。52，1天前在焦作市人民医院检查音响系统：子宫5 . 25 . 05 . 4厘米，子宫内可见2 . 61 . 1厘米的无回声，子宫下可见4 . 24 . 1厘米的不均匀高回声，周围有丰富的血流信号，提示：子宫颈的高回声块(子宫穿孔)血液检查HCG: 5982mIU/ml，53，住院检查：T 36.7 P 8

16、8次/分R 20次/分BP 105/75mmHg。精神正常，精神正常，进入病房，自主姿势，体内合作。颅骨，五官无畸形，没有心肺异常，腹部柔软，没有压痛和反动疼痛。专业领域：外阴：正常发育，已婚非产型；阴道：温顺，龙头手指，少血点，粘膜没有红晕，后宫癌接触大小约1.01.0厘米的结节，疼痛明显。宫颈：程度侵蚀、肥大、那个胶囊、息肉、接触血液声音、摇晃疼痛声音；子宫：后部，稍大，有活动性，压痛明显。附件：双方意想不到的明显例外，54，初步诊断：1，子宫占位符：剖宫产瘢痕妊娠？慢性宫颈炎3，子宫内膜异位？55，2012.11.28。宫腔镜、宫腔镜：子宫内膜的正常形态，子宫形态不明，子宫前壁和子宫颈附

17、近出现多种形态的不规则组织，双侧输卵管开口看不清。取出镜子，用卵钳轻轻捏住子宫内组织，用小勺轻轻刮去子宫前壁，用宫颈注射催产素针20U促进子宫收缩。清宫过程比较困难，并伴有胸部压迫、咳嗽、头晕、心脏恐慌、恶心、呕吐等不便。P: 80次/分钟，BP: 130/80 mmhg，静推地塞米松针10毫克，吸氧，5分钟后症状逐渐缓解。子宫内机械组织及凝血块约30g，出血约200ml。手术完成，病人BP: 110/70 mmhg，没有不适，安全病房。术后注射抗生素，促进子宫收缩剂的使用。56，宫腔镜检查。57，2012.11.30血液HCG: 1409 miu/ml回顾。情节回顾：1、子宫前壁不均匀回声块；2、宫内积液(血液积累)；3、右侧附件区域囊性回声，低声。疾病检查结果：瘢痕妊娠(病理编号：12-4512)。58，2012.12.01 MTX